Lithiases rénales et urinaires : la prévention reste essentielle
La lithiase rénale touche 10 % de la population mondiale, la tendance étant à la hausse. Le risque de récidive est supérieur à 50 %, l’obésité jouant un rôle déterminant dans la formation des calculs. Le Pr Andreas Neisius, hôpital des Frères de la Charité,Trèves, a présenté une mise à jour sur le diagnostic et le traitement de l’urolithiase dans le cadre de la manifestation de formation continue FomF WebUp Urologie.
S’i l’on dispose certes de techniques efficaces contre les lithiases urinaires, la prévention par des mesures générales garde toute son importance
En 2016, 12,2 % des patients traités dans un service d’urologie en Allemagne présentaient des calculs rénaux ou urétéraux, a expliqué le spécialiste. « Le coût économique est donc considérable. » Les calculs rénaux sont en augmentation, en particulier chez les femmes. Leur prévalence est désormais équivalente à celle observée chez les hommes. Les découvertes fortuites de calculs asymptomatiques sont également plus fréquentes qu’auparavant. Dans les pays industrialisés, la suralimentation, le manque d’exercice physique et un apport liquidien insuffisantsont les principales causes des calculs rénaux.
Le surpoids augmente considérablement le risque de calculs d’acide urique, quel que soit le sexe. En outre, les personnes en surpoids font plus souvent des calculs d’oxalate de calcium.
Vers une évaluation plus précise de la charge lithique
Le scanner est considéré comme la référence diagnostique dans la colique néphrétique aiguë. Néanmoins, l’intervenant a souligné qu’une échographie devrait précéder tout scanner. Le scanner à double énergie, qui permet une visualisation fiable même des plus petits calculs, est particulièrement prometteur. Cette méthode est très précise tout en réduisant l’exposition à l’irradiation. « Elle permet de déterminer avec précision si une litholyse médicamenteuse sera suffisante ou si le patient aura besoin d’un traitement invasif. Cependant, cette technique n’est pour l’instant disponible que dans quelques centres », a expliqué l’urologue.
Un autre aspect de la présentation concernait l’évaluation de la charge lithique. « Traditionnellement, nous mesurons l’axe longitudinal le plus long, c’est-à-dire l’extension linéaire », a expliqué le PrNeisius. De nouveaux résultats d’études montrent toutefois que le volume est un bien meilleur indicateur prédictif du succès thérapeutique et du risque de récidive. Cela permet notamment de prédire avec bien plus de précision les taux d’élimination des calculs après une intervention. « C’est la raison pour laquelle nous envisageons d’adapter les directives en conséquence », a expliqué l’expert. Selon le PrNeisius, il serait toutefois difficile de sensibiliser tous les urologues à cette nouvelle méthode de mesure. « Il n’est pas facile d’avoir une idée de la taille d’un calcul lorsqu’il est exprimé en centimètres cubes. »
Les options thérapeutiques
Dans le traitement conservateur des calculs rénaux et urétéraux, la prise en charge de la douleur est une priorité absolue. Les AINS sont considérés comme le traitement de choix. Ils soulagent la douleur aussi efficacement que les opioïdes, mais provoquent nettement moins d’effets secondaires tels que nausées ou vomissements.
Qu’en est-il du métamizole ? « En Allemagne, nous utilisons très souvent le métamizole malgré le risque potentiellement accru d’agranulocytose. Dans notre établissement, nous informons toutefois chaque patient en détail sur les risques potentiels en leur remettant une fiche d’information spécifique », selon l’expert.
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LEOC, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) reste la seule procédure non invasive ayant un faible taux d’effets secondaires. Une méta-analyse sur plus de 17 000vpatients a confirmé un faible risque de complications, en particulier dans les centres traitant un grand nombre de cas. L’intervenant a également mentionné une étude comparative entre la LEOC et l’urétérorénoscopie (URS) chez l’enfant. Cette dernière s’est montrée plus efficace en termes de taux d’élimination des calculs. Elle a toutefois nécessité une durée d’intervention plus longue et un séjour hospitalier plus long. « Pour traiter les jeunes enfants, les deux procédures nécessitent toutefois une grande expérience et un équipement spécial. »
De nouvelles approches pour optimiser le traitement
L’expert a également présenté une nouvelle méthode, appelée lithotripsie par rafale d’ondes sonores (Burst Wave Lithotripsy, BWL). Celle-ci a été utilisée avec succès pour la première fois chez l’homme en 2020. Cette nouvelle technique à ondes de choc à haute fréquence et à moindre pression a permis d’atteindre une vitesse de fragmentation élevée dans une étude américaine récente. Des problèmes subsistent toutefois pour les calculs de petite taille et de localisation trop profonde,cette méthode n’atteignant qu’une profondeur de traitement maximale de 7 cm.
Selon l’expert, l’URS permet de traiter presque tous les calculs, même sous anticoagulation.Il a souligné que les taux de réussite s’amélioraient considérablement. En outre, l’administration d’un alpha-bloquant pendant quelques jours avant l’opération permettait de prévenir les lésions de l’uretère. Une dérivation urinaire à l’aide d’un cathéter double J n’est pas absolument nécessaire en cas d’URS sans complication, l’expérience du chirurgien étant déterminante. Les données de l’étude montrent que la durée de l’opération était significativement plus longue chez les patients ayant reçu un cathéter double J après l’intervention. Les symptômes irritatifs étaient également plus fréquents dans ce groupe. Il n’y avait aucune différence en termes de complications.
Le laser, une solution unique pour tous ?
Dans le domaine de la technologie laser, le traitement endoscopique par laser holmium:yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG) est actuellement considéré comme la référence. Le nouveau laser à fibre thulium semble toutefois présenter de nombreux avantages :il s’agit d’un appareil compact et durable, doté d’une fibre beaucoup plus fine et de fréquences élevées. « Il est donc nettement plus efficace et provoque moins de rétropulsion que le laser conventionnel. Cependant, à très haute fréquence, il génère des températures intrarénales élevées», explique l’expert. Le Pr Neisius a répondu par la négative à la question de savoir si un laser était adapté à toutes les indications. « Surtout si l’on souhaite également utiliser le laser pour énucléer une prostate, un seul appareil n’est pas idéal. »
Prévenir les calculs rénaux ? Buvez suffisamment !
Les petits calculs asymptomatiques <1cm peuvent être surveillés, même si des données récentes suggèrent une ablation précoce, a expliqué l’expert. La mesure la plus importante dans la métaphylaxie reste de boire plus de 2 litres par jour. Le citrate de potassium est considéré comme le médicament le plus important dans la métaphylaxie et agit également sur les calculs d’oxalate de calcium. Les directives actuelles continuent également de recommander l’administration de diurétiques thiazidiques en cas de récidive, ceux-ci inhibant l’excrétion urinaire du calcium. Cependant, en cas d’utilisation prolongée, les thiazidiques sont associés à un risque accru de cancer de la peau.