Maux de gorge : faut-il prescrire des antibiotiques ?

Lorsque des bactéries sont à l’origine d’une amygdalite aiguë, il s’agit presque exclusivement de streptocoques du groupe A (SGA) chez les enfants et les adolescents.

Quand faut-il suspecter une infection bactérienne ?

Chez l’enfant, l’amygdalite streptococcique se manifeste souvent par de la fièvre et une atteinte de l’état général en plus de maux de gorge et des troubles de la déglutition, écrivent le Dr Anna-Lena Sieg, clinique pédiatrique, hôpitaux universitaires de Wurzbourg, et ses collègues. Les amygdales sont rouges et enflées, souvent recouvertes de petites taches blanches. Si un exanthème maculopapuleux s’y ajoute, il faut suspecter une scarlatine. Il est important de distinguer la scarlatine classique – qui se caractérise par une survenue soudaine des symptômes, une forte fièvre, des frissons et une atteinte significative de l’état général – des formes plus légères ressemblant à la scarlatine (scarlatinelle).

Il est difficile de distinguer cliniquement une infection virale d’une infection bactérienne. Une origine virale est probable lorsque, outre les amygdales, la région sous-glottique est également touchée et que d’autres symptômes tels que rhinite, enrouement, toux et conjonctivite sont présents.

Les scores cliniques aident à distinguer une origine virale d’une origine bactérienne. Plus le nombre de points obtenus, par exemple dans le score de McIsaac, est élevé, plus une origine bactérienne est probable :

• température corporelle > 38 °C (1 point) ;
• absence de toux (1 point) ;
• adénopathies cervicales douloureuses (1 point) ;
• nœdème amygdalien /exsudat (1 point)
• âge : 3 à 14 ans (1 point)

Le test rapide SGA n’est indiqué que si le score McIsaac est ≥ 3-4 points, c’est-à-dire en cas probabilité clinique relativement forte d’infection à streptocoque. Si le test rapide est positif, un traitement antibiotique devra être instauré. En cas de résultat négatif, on pourra se passer de l’antibiothérapie.

Bien évaluer le rapport bénéfice-risque

Les preuves justifiant la prescription d’antibiotiques dans le traitement de l’amygdalite aiguë sont relativement anciennes. Elles peuvent être résumées comme suit : en cas de résultat positif au test SGA, un traitement antibiotique peut réduire de manière significative la durée des symptômes tels que les maux de gorge d’environ 16 heures.

L’accès aux établissements collectifs sera de nouveau autorisé aux personnes infectées par le streptocoque du groupe A que 24 heures suivant la disparition des symptômes. L’antibiothérapie permet d’atteindre cet état plus tôt.

Les preuves selon lesquelles l’antibiothérapie réduit le risque de complications de l’amygdalite streptococcique, telles que la fièvre rhumatismale, l’otite moyenne, la glomérulonéphrite et l’abcès périamygdalien, proviennent d’études antérieures à 1975. L’incidence de ces complications a considérablement diminué depuis, de sorte que le nombre de patients à traiter (NNT) devrait avoir augmenté de manière significative. L’intérêt des antibiotiques pour prévenir les complications devrait donc être très faible à ce jour.

La question de savoir si l’avantage d’une durée plus courte des symptômes compense ou même l’emporte sur les inconvénients des antibiotiques, tels que les effets indésirables gastro-intestinaux et le développement d’une résistance, doit être discutée au cas par cas avec la personne concernée.

Les auteurs préconisent toutefois un traitement antibiotique en cas de scarlatine caractérisée chez les personnes ayant une amygdalite streptococcique confirmée qui ont des facteurs de risque tels qu’une immunosuppression ou un état postrhumatismal, ou qui se sentent très mal.

Entre traitement de 5-7 jours et 10 jours

Diverses études n’ont pas révélé de différences significatives entre une antibiothérapie de 10 jours et un traitement raccourci de 5 à 7 jours. Sur le plan clinique, les personnes concernées se rétablissent tout aussi rapidement. Seule l’éradication des agents pathogènes a été légèrement meilleure avec le traitement de 10 jours.

Il est recommandé de suivre un traitement antibiotique 5 à 7 jours par pénicilline V ou benzathine- pénicilline comme traitement de première intention ou clarithromycine en cas d’allergie avérée à la pénicilline. En cas de récidive de la streptococcie, il est recommandé de prescrire la pénicilline V pendant 10 jours ou, à défaut, la clindamycine pendant 7 à 10 jours ou le céfadroxil pendant 5 à 7 jours.

Les personnes vivant en foyer où résident des personnes malades peuvent développer un statut de porteur de SGA, c’est-à-dire une colonisation streptococcique sans symptômes cliniques. Cela ne constitue généralement pas une indication à un traitement antibiotique car il n’y a ni risque accru d’apparition d’amygdalite ou de pharyngite streptococcique, ni risque significatif de transmission. Seuls les porteurs à haut risque de fièvre rhumatismale (ce qui est toutefois rare dans la pratique) doivent recevoir un traitement d’éradication.