Aspergillose bronchopulmonaire allergique et asthme sévère

Les deux maladies sont comparables en ce qui concerne la physiopathologie, dans laquelle l’inflammation de type 2 joue par exemple un rôle important. Cela contribue au fait que les maladies répondent en partie aux mêmes médicaments. Cependant, en cas de coexistence de l’ABPA et de l’asthme, la progression vers une perte irréversible de la fonction pulmonaire et des tissus est nettement plus rapide, écrivent le Dr Marco Caminati, hôpital universitaire de Vérone, et ses collègues. Pour se donner les meilleures chances de prévenir cette évolution, une prise en charge précoce s’impose.

On suspectera en particulier une ABPA en cas d’exacerbations asthmatiques sévères récidivantes nécessitant la prise de corticoïdes oraux. Les hémoptysies et l’expectoration de mucosités brunâtres sont des symptômes spécifiques. L’ABPA est encore plus probable sur le plan clinique lorsque d’autres facteurs prédisposants (voir encadré) coexistent avec l’asthme, par exemple des bronchectasies. En fait, 6 % des patients européens atteints de bronchectasies et sensibilisés à A. fumigatus présentent une ABPA. Les directives de l’ERS recommandent par conséquent de tester tous les adultes chez lesquels des bronchectasies ont été récemment diagnostiquées. En cas d’ABPA, le scanner thoracique permet de détecter des bronchectasies, des bouchons muqueux ou une forte atténuation du signal due à la présence de mucus.

Valeur diagnostique des interleukines et des IgE

Les biomarqueurs associés à l’ABPA, tels que l’IL-4 et/ou l’IL-13, reflètent l’inflammation de type 2. On observe souvent des taux de FeNO nettement augmentés. Il s’y ajoutent des marqueurs de la réponse immunitaire adaptative médiée par les immunoglobulines. Un dépistage efficace de l’ABPA commence par la détermination des IgE spécifiques à A. fumigatus et des IgE totales. Des concentrations d’IgE spécifiques supérieures à 20 kU/l font présager un échec thérapeutique chez les sujets non encore traités. La détection d’hyphes fongiques non invasifs dans les bouchons muqueux est également utilisée comme biomarqueur diagnostique de l’ABPA. En outre, la sensibilisation à A. fumigatus peut être détectée par divers composants allergènes moléculaires.

Une augmentation du taux d’éosinophiles sanguins, actuellement le biomarqueur de l’asthme le plus pertinent, est représentative du phénotype de l’inflammation T2, particulièrement présent dans les cas d’asthme sévère. Une éosinophilie sanguine est associée à un risque accru d’exacerbations de l’asthme et de progression de la maladie. Dans le cas de l’ABPA, l’éosinophilie sanguine prend toute son importance.

Un seul biomarqueur ne permet cependant pas de distinguer l’asthme de l’ABPA. Toutefois, si les trois seuils suivants sont dépassés, la probabilité d’une ABPA est très élevée :

• IgE totales :  2347 UI/ml ;
• IgE spécifiques à A. fumigatus : 1,91 kU/l ;
• Éosinophiles :  507 cellules/µl de sang.

Dans la pratique, une éosinophilie devrait suffire pour justifier la recherche d’autres caractéristiques cliniques d’une ABPA, soulignent les auteurs.

Des antimycosiques en cas d’intolérance aux corticoïdes

Lorsque des patients ayant un asthme sévère sont sensibilisés aux allergènes fongiques mais ne remplissent pas pleinement les critères de l’ABPA, on parle d’asthme sévère avec sensibilisation fongique (SAFS, Severe asthma with fungal sensitization). Selon les directives les plus récentes, il y a de fortes chances qu’il s’agisse d’une ABPA lorsque le taux d’IgE spécifiques dépassent le seuil de 500 kU/l. En dessous de ce seuil, on peut plutôt supposer qu’il s’agit d’un SAFS. Les caractéristiques radiologiques typiques d’une ABPA, telles que les bouchons muqueux, sont rares dans le SAFS. L’éosinophilie est également moins marquée dans le SAFS.

Dans les phases stables, un traitement antiasthmatique standard suffit pour l’ABPA. Pendant les phases aiguës, les corticoïdes oraux sont considérés comme le traitement de première intention pendant deux à quatre semaines et/ou les antimycosiques, généralement l’itraconazole. Les deux traitements seront principalement combinés en cas d’exacerbations fréquentes. Si les corticoïdes ne sont pas tolérés, les antimycosiques peuvent également être prescrits en première intention.
Jusqu’à un quart des patients atteints d’ABPA développent une dépendance au traitement, c’est-à-dire qu’ils auront besoin d’une corticothérapie systémique à plusieurs reprises et/ou d’antimycosiques en continu. Dans ces cas, des produits biologiques ciblant l’inflammation de type 2 peuvent également être prescrits pour traiter l’ABPA, mais hors AMM.

Ainsi, dans le cadre d’études à petite échelle, l’omalizumab a permis de réduire le taux d’exacerbations ainsi qu’une épargne de corticoïdes. Des effets comparables ont été obtenus avec les anticorps anti-IL-5 mépolizumab et benralizumab dans des études en vie réelle. Le benralizumab en particulier a également permis d’améliorer les résultats radiologiques. Des effets positifs ont également été observés avec le dupilumab et le tézépélumab. Dans l’ensemble, l’effet des médicaments biologiques semble toutefois être plus faible contre l’ABPA que contre l’asthme. Le SAFS est quant à lui traité comme les autres formes d’asthme sévère.