Reconnaître et ralentir une insuffisance surrénalienne

L’insuffisance surrénalienne (IS) passe souvent inaperçue, bien qu’elle provoque toute une série de troubles. Si le déficit en cortisone s’accompagne de stress ou d’un état infectieux, il y a un risque de crise d’Addison potentiellement létale. Il faut alors agir vite pour poser un diagnostic et initier un traitement. Une directive récente indique la marche à suivre.

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Les symptômes d’insuffisance surrénalienne sont aspécifiques et peuvent également se manifester dans de nombreuses autres maladies, écrivent Saoussen Ftouh, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Londres, et al. Il faut penser à cette maladie chez les personnes présentant une hyperpigmentation inexpliquée, soit sur le corps entier, soit en certains endroits, p. ex. sur des cicatrices chirurgicales ou la muqueuse buccale. En présence d’un ou de plusieurs des symptômes suivants, une IS pourrait être en cause : perte pondérale, envie de sel, nausées ou vomissements, inappétence, diarrhées, vertiges ou étourdissements en position debout, état léthargique, faiblesse musculaire, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie (surtout chez l’enfant.

Une insuffisance surrénalienne est plus fréquente chez les personnes sous corticoïdes pendant plus de quatre semaines et qui arrêtent le traitement. D’autres facteurs de risque sont certains médicaments (p. ex.opioïdes, inhibiteurs de checkpoint, antimycosiques ou antirétroviraux), des maladies concomitantes (hypothyroïdie primaire, DT1 ou syndrome auto-immun polyendocrinien, tumeurs hypophysaires ou hypothalamiques.

Cortisolémie : quand suspecter une insuffisance surrénalienne ?

Le diagnostic d’IS peut être confirmé par un test de stimulation à l’ACTH ou un test de tolérance à l’insuline. Ces tests sont toutefois complexes et coûteux. La détermination du cortisol sérique est également indiquée pour le diagnostic initial en cas de suspicion d’IS. En raison des fluctuations circadiennes de la cortisolémie, la directive NICE recommande un prélèvement sanguin entre 8-9 h du matin. Pour les personnes de 16 ans et plus, les recommandations suivantes s’appliquent pour la cortisolémie :

• < 150 nmol/l peut signer une IS, adressage à un endocrinologue. En cas de malaise aigu (crise d’IS), traitement d’urgence immédiat ; n de 150 à 300 nmol/l :  probabilité incertaine d’IS, év. répéter le test ou consulter un spécialiste.
• > 300 nmol/l :  IS très improbable.

Le traitement médicamenteux repose principalement sur les corticoïdes à des doses physiologiques. Pour les personnes de 16 ans et plus, cela correspond p. ex. à 15-25 mg/j d’hydrocortisone ou 3-5 mg de prednisolone, idéalement répartie en plusieurs doses. En cas d’insuffisance surrénalienne secondaire ou tertiaire, on proposera des corticoïdes en monothérapie. Dans l’IS primaire, il faudra ajouter des minéralocorticoïdes aux glucocorticoïdes.