Dermatite atopique sous traitement biologique : que faire du vaccin ROR/V ?
Assurer la protection vaccinale nécessaire tout en traitant une dermatite atopique sévère dans les règles de l’art est une exigence il est parfois difficile de répondre chez les nourrissons nécessitant une biothérapie. La pierre d’achoppement est le vaccin vivant ROR/V.
Chez le nourrisson, la dermatite atopique (DA) sévère est un facteur conflictuel potentiel sur le plan thérapeutique. D’une part, la maladie cutanée peut être traitée avec succès à partir de l’âge de 7 mois par l’anticorps IgG-4 dupilumab et d’autre part, des vaccinations importantes sont prévues au cours de la première année de vie, notamment contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. Le problème est que selon l’information professionnelle, l’administration simultanée de l’anticorps et de vaccins vivants (atténués) doit être évitée, la sécurité clinique et l’efficacité n’étant pas prouvées. Quelle est dès lors la stratégie à adopter pour protéger les enfants contre les maladies infectieuses ? Des réponses à ces questions sont données dans le Position paper dupilumab and vaccination de la Society for Pediatric Allergology and Environmental Medicine e.V.
L’administration de vaccins inactivés sous immunosuppression ou modulation ne présente pas de risques accrus. Des études chez l’adulte montrent que le dupilumab ne perturbe pas la réponse vaccinale. Les résultats correspondants concernant les enfants font toutefois défaut, écrivent le Dr Sebastian Schmidt, PD, université de médecine, Greifswald et ses collègues. De leur point de vue, une vaccination de base non complétée par des vaccins inactivés n’est pas une raison pour retarder un traitement par dupilumab lorsqu’il est indiqué. On peut le compléter à mi-intervalle entre deux administrations de substances actives.
Quelle probabilité de complications sévères ?
La situation est plus délicate avec les vaccins vivants. À ce jour, on ignore si l’inhibition de l’interleukine-4 et -13 par le dupilumab affecte la réponse immunitaire normale, permettant ainsi la survenue d’une maladie infectieuse due aux virus vaccinaux, avec des complications sévères et potentiellement létales. Sur la base de considérations théoriques, ce risque semble certes très faible et la protection vaccinale visée doit pouvoir être atteinte. Néanmoins, il faut éviter les vaccins vivants sous immunomodulateur, c’est-à-dire qu’il faut si possible vacciner avant le début du traitement par anticorps ou après la fin de celui-ci. L’intervalle entre la vaccination et la première administration de dupilumab sera d’au moins quatre semaines. Après l’arrêt, il faut compter 1,5 à 2 mois pour que la vaccination avec un vaccin vivant soit sûre.
Pour les nourrissons à partir de six mois et les jeunes enfants, le vaccin vivant ROR/V est pertinent. Pour ceux atteints d’une dermatite atopique sévère, le moment de la vaccination dépend de l’urgence du traitement par dupilumab. S’il semble possible d’attendre, on procède selon le calendrier vaccinal, la première vaccination ROR/V étant effectuée à partir du douzième mois de vie, et, « si le temps presse » au début du onzième. Après quatre semaines au moins, on procède à une deuxième immunisation.
Dans les cas graves, avancer la vaccination
En principe, il est également possible de vacciner un enfant dès l’âge de 9 mois avec le ROR/V, p. ex. parce qu’il doit être admis dans une structure collective. Par analogie avec cette déclaration de la STIKO (Ständige Impfkommission), on pourrait préférer la vaccination ROR/V en cas d’indication urgente au dupilumab, écrivent les experts. Si l’on détermine les titres d’IgG contre les quatre maladies quatre semaines après la première administration du vaccin et que ceux-ci s’avèrent positifs, on peut renoncer à la deuxième vaccination ou la reporter à une date ultérieure à la fin du traitement par dupilumab. Cela permet de gagner encore du temps avant de pouvoir traiter efficacement la dermatite atopique.
Si une administration immédiate d’anticorps semble inévitable en raison de la sévérité des symptômes cutanés, il dans un premier temps renoncer à la vaccination ROR/V. C’est surtout dans un tel cas qu’il est important que les personnes en contact avec l’enfant soient entièrement vaccinées conformément aux recommandations de la STIKO, soulignent le Dr Schmidt et ses collègues.
Après l'arrêt, il faut compter 1,5 à 2 mois pour que la vaccination soit sûre
Le rattrapage de la vaccination ROR/V peut être effectué au plus tôt 6 à 8 semaines après l’arrêt de l’anticorps anti-IL-4/13, p. ex. dans le cadre d’une tentative d’arrêt. Si cette tentative échoue, il faut faire appel à un pédiatre spécialisé dans le suivi et la vaccination des enfants immunodéprimés. Il faut alors décider ensemble si l’enfant doit être immunisé contre le ROR/V pendant le traitement par dupilumab.
- Schmidt SM et al. Position paper dupilumab and vaccination. Allergo J Int 2025; 34: 1-9; doi: 10.1007/s40629-024-00319-3