Traitements endocriniens en oncologie gynécologique : entre efficacité et qualité de vie

Contrairement à la chimiothérapie, le traitement s’étend souvent sur plusieurs années, parfois jusqu’à une décennie. Les effets secondaires sont donc lourds à supporter dans la mesure où ils influencent sensiblement la qualité de vie et l’observance thérapeutique. Des études montrent que jusqu’à 16 % des patientes arrêtent le tamoxifène dès la première année en raison des effets indésirables (1).

Une cause d’abandon, les symptômes vasomoteurs

Les bouffées de chaleur et les sueurs sont les effets secondaires les plus fréquents et la principale raison des arrêts de traitement. Ils sont dus à un dérèglement du centre hypothalamique de thermorégulation. Une combinaison d’œstrogènes et de progestérone est contre-indiquée car elle pourrait aggraver les symptômes. On utilise à la place des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS, IRSN, p. ex la venlafaxine). Ils sont efficaces, doivent être pris à faible dose au début et ne déploient leurs effets qu’après plusieurs semaines. La prudence est de mise avec les ISRS, qui altèrent le métabolisme du tamoxifène. Les anticonvulsivants et les antihypertenseurs sont également efficaces et réduisent les symptômes vasomoteurs dans des proportions de 40 à 60 %, mais ils provoquent plus souvent des effets secondaires (2).

« Les patientes doivent néanmoins être encouragées à poursuivre le traitement », tel est le message de la spécialiste. De nouvelles substances telles que les inhibiteurs de la neurokinine (fézolinétant, élinzanétant) donnent des résultats prometteurs (3). Ils soulagent les symptômes vasomoteurs et améliorent le sommeil et la qualité de vie mais n’ont pas encore fait l’objet d’essais oncologiques poussés. Des approches non médicamenteuses telles que l’acupuncture, le yoga, l’hypnose et la thérapie cognitivo-comportementale peuvent également aider. Elles ont souvent un effet favorable sur le sommeil, l’anxiété, la dépression et la fatigue. Les phyto-œstrogènes sont par contre considérés comme étant à risque.

Contre les myalgies et arthralgies

Sous inhibiteurs de l’aromatase, environ 45 % des patientes présentent des douleurs articulaires et musculaires, ce qui constitue une raison fréquente d’arrêt de traitement (jusqu’à 40 % des cas). Il est alors conseillé de passer à d’autres inhibiteurs de l’aromatase, de prescrire de la duloxétine, de faire de l’exercice (notamment de la natation, du yoga, des promenades) ou de recourir à l’acupuncture. Les études sont toutefois souvent contradictoires.

La prise pondérale, le syndrome métabolique, le diabète et la dyslipidémie sont fréquents et cliniquement pertinents. Les tissus adipeux augmentent également le risque de récidive en raison d’une production accrue d’œstrogènes. Le régime méditerranéen et l’entraînement aérobie peuvent réduire la résistance à l’insuline, l’inflammation et la dyslipidémie. Les agonistes du GLP-1 constituent une nouvelle approche, mais ils n’ont pas encore fait l’objet d’études oncologiques suffisantes.

Mesurer la DMO avant le début du traitement

Le tamoxifène favorise l’atrophie et la sécheresse vaginale, la dyspareunie et la dysurie, qui conduisent jusqu’à 25 % des patientes à interrompre le traitement. Les œstrogènes locaux sont efficaces et, selon les données actuelles issues d’un suivi pouvant aller jusqu’à dix ans, ils ne sont pas associés à un taux accru de récidive. Cette approche doit toutefois être discutée avec l’oncologue. Les alternatives sont les lubrifiants, l’acide hyaluronique, la vitamine D, la thérapie au laser, la lidocaïne ou la thérapie comportementale.

La privation des œstrogènes accélère la perte osseuse et augmente le risque fracturaire. Au début du traitement, il faut mesurer la densité minérale osseuse et calculer le risque FRAX. Il faut s’abstenir de fumer et de consommer de l’alcool. Les compléments en vitamine D et calcium ainsi que l’activité physique ont un effet préventif. Les patientes à haut risque tireront bénéfice des bisphosphonates ou du dénosumab.

Alopécie et toxicité oculaire

Les autres effets secondaires des traitements endocriniens sont, même s’ils sont rares, l’alopécie et la toxicité oculaire (sécheresse oculaire) et souvent la fatigue et l’insomnie.
Les effets secondaires des traitements endocriniens sont multiples et compromettent l’observance thérapeutique. Selon la spécialiste, une prise en charge individualisée et centrée sur la patiente prend tout son sens. Même des mesures apparemment simples, telles qu’une écoute attentive et une prise de décision conjointe, peuvent améliorer considérablement l’observance et ainsi garantir le pronostic.