Ablation par cathéter des arythmies auriculaires
L’ablation par cathéter est de plus en plus efficace et précise. En cas d’arythmie auriculaire, elle permet souvent la guérison et fait mieux que les options médicamenteuses en termes d’efficacité. Les indications vont de la tachycardie auriculaire focale à la fibrillation auriculaire.
Les ablations par cathéter visent à détruire les foyers d’arythmie myocardiques ou à interrompre les circuits de réentrée. Depuis les années 1990, on utilise pour cela l’ablation par radiofréquence (ARF). Plus tard, la cryoablation est venue s’y ajouter, qui fonctionne avec des impulsions à très basse température au lieu d’un courant à haute fréquence. La procédure la plus récente – l’ablation par champ pulsé (pulsed field ablation, PFA) – est la seule à utiliser une énergie non thermique. À l’aide d’impulsions électriques en série, elle détruit de manière ciblée les cardiomyocytes sans léser les tissus environnants.
Comprendre les mécanismes individuels
Les facteurs liés au patient, tels que l’âge et les comorbidités ainsi que le type et la sévérité de l’arythmie conditionnement le résultat d’une ablation. De plus, le mécanisme individuel à l’origine de l’arythmie doit être parfaitement compris pour obtenir un résultat optimal, écrit le Dr Anastasia Falagkari, Centre universitaire de cardiologie, Francfort, dans un article de synthèse.
Ainsi, les tachycardies auriculaires focales (TAF) proviennent souvent de la crista terminalis, de l’ostium du sinus coronaire ou le long des anneaux tricuspide et mitral. La fréquence ventriculaire peut être réduite par des médicaments, et les antiarythmiques peuvent également supprimer l’automatisme. Cependant, le traitement de choix pour les TAF récurrentes est l’ablation par radiofréquence ou l’ablation focale par champ pulsé. Le taux de réussite se situe entre 75 % et 100 %.
En cas de tachycardie par réentrée intranodale (TRIN), la sclérothérapie est également une option efficace et sûre. Elle cible le point d’activation auriculaire le plus précoce par rapport à l’onde P. La Société européenne de cardiologie (ESC) lui a accordé une recommandation de classe IIa. Le traitement médicamenteux se fonde par contre sur des approches empiriques.
La tachycardie sinusale inappropriée, un défi
La tachycardie sinusale inappropriée, généralement très symptomatique, représente un défi particulier. Les médicaments tels que les bêtabloquants, les anticalciques non dihydropyridiniques et l’ivabradine ont une efficacité limitée. Chez les patients très symptomatiques, on peut envisager comme alternative la modulation par radiofréquence du nœud sinusal, c’est-à-dire l’ablation du nœud sinusal. Mais selon l’auteure, les résultats sont souvent décevants en raison de la position épicardique du nœud sinusal et du risque élevé de stimulation cardiaque.
Les épisodes aigus de tachycardie par réentrée nodale AV (TRNA) cessent souvent spontanément après une manœuvre de Valsalva ou l’administration d’adénosine par voie intraveineuse. Un traitement médicamenteux à long terme par vérapamil, diltiazem ou métoprolol peut réduire la fréquence et/ou la durée des épisodes de TRNA. Le taux de réussite varie toutefois entre 13 % et 82 %. L’ablation est donc le traitement de premier choix chez les patients symptomatiques présentant des tachycardies récurrentes. L’ARF est efficace dans 97 % des cas. L’incidence d’un bloc AV total est inférieure à 1 %. Ce risque est certes plus faible avec la cryoablation, mais cette procédure s’accompagne d’un nombre plus élevé de récidives.
Un fort taux de réussite dans la tachycardie par réentrée AV
Les voies accessoires peuvent également former des circuits de réentrée AV. Le type le plus connu de cette forme d’arythmie est le syndrome de Wolff-Parkinson-White. Le traitement de première intention d’une tachycardie par réentrée AV symptomatique et récidivante est l’ablation par cathéter (recommandation de classe Ib de l’ESC). Ce traitement présente un taux de réussite élevé et, selon la localisation de la voie accessoire, un faible risque de complications.
Le circuit de macro-réentrée, qui caractérise la flutter auriculaire, peut également être interrompu de durablement et efficacement par une ARF ou une PFA de l’isthme cavotricuspide (ICT), une zone critique (recommandation de classe Ia de l’ESC). Le taux de récidive est inférieur à 6 %. En cas de fibrillation auriculaire, il faut d’abord distinguer entre le contrôle de la fréquence et le contrôle du rythme (médicamenteux ou interventionnel). Au cours de la première année suivant le diagnostic, le contrôle du rythme permet de réduire plus efficacement le risque thromboembolique que le seul contrôle de la fréquence.
L’ablation par cathéter s’est avérée comme une approche supérieure aux antiarythmiques dans le cas de la fibrillation auriculaire paroxystique. La méthode de choix est l’isolation des veines pulmonaires. Dans le cas de la fibrillation auriculaire persistante, l’avantage de l’ablation n’est pas clairement établi, mais elle peut être envisagée comme option de première intention et est également indiquée en cas d’échec des antiarythmiques.
- Falagkari A et al. Die Ära von kardialen Ablationen: Fokus auf atriale Arrhythmien. Hessisches Ärzteblatt 2025; 86: 215-219