Urticaire chronique spontanée : que faire en cas de résistance thérapeutique ?

« Environ la moitié des patients ne répondant pas à l’omalizumab tirent bénéfice d’un traitement par la ciclosporine », a expliqué le Dr Sabine Altrichter, PD, clinique universitaire de dermatologie et de vénéréologie, hôpital universitaire Kepler, Linz. Dans la pratique, on observe ici une « réponse relativement bonne ». Mais lorsque la ciclosporine reste inefficace ou est contre-indiquée, la directive « laisse un peu en mauvaise posture », selon l’intervenante. Elle a ainsi critiqué le tableau des médicaments présenté dans les directives en raison du classement des autres traitements selon leur fréquence d’utilisation. « Ce tableau ne dit p. ex. rien sur l’efficacité réelle des substances d’utilisation fréquente. »

Redécouverte de l’hydroxychloroquine

Quelles sont les options après la ciclosporine et comment les évaluer ? La spécialiste a notamment fait référence à une étude de 2022 qui remet à l’ordre du jour un médicament bien connu :  l’hydroxychloroquine (2). Celle-ci pourrait être une option, en particulier chez les patients ne répondant ni à l’omalizumab ni à d’autres traitements. Dans une petite cohorte, « un tiers à la moitié » des personnes réfractaires ont répondu à l’hydroxychloroquine – un résultat surprenant qui, selon la spécialiste, n’est pas le « traitement de choix », mais « peut valoir la peine d’un essai ».

La spécialiste voit un potentiel dans le dupilumab, déjà utilisé avec succès dans d’autres indications. Ce médicament agit notamment sur l’axe des cellules T et B et réduit la production d’IgE à long terme. Des études ont montré une amélioration significative chez les patients n’ayant jamais reçu d’omalizumab et chez ceux résistants au traitement (3, 4). « L’effet était indépendant du taux d’IgE. Le dupilumab était très bien toléré, les effets indésirables typiques tels que la conjonctivite n’ont jamais été observés chez les personnes ayant une urticaire. » Au Japon et aux États-Unis, le dupilumab est déjà autorisé dans l’UCS, mais son autorisation en Europe est encore en suspens, des études devant encore être soumises aux autorités.

Les inhibiteurs de BTK, une option potentielle

Outre les mécanismes classiques médiés par les IgE, l’interaction des mastocytes avec d’autres cellules immunitaires fait l’objet d’une attention croissante. Des produits biologiques utilisés dans le traitement de l’asthme et du psoriasis ont également été étudiés, tels que le benralizumab, le tézépélumab, le sécukinumab et le tildrakizumab. Selon l’intervenante, ce dernier s’est révélé en particulier potentiellement efficace chez les patients chez lesquels toutes les autres options thérapeutiques avaient été épuisées (5). D’autres produits biologiques sont des approches intéressantes, mais jusqu’à présent, principalement dans des séries de cas.

Les inhibiteurs de BTK, tels que le rémibrutinib, montrent également un potentiel. Ils bloquent la transmission du signal d’activation des mastocytes, indépendamment du stimulus déclenchant l’activation du récepteur IgE. Après seulement une à deux semaines, les études de phase III ont montré une diminution significative des symptômes. « Une réponse très précoce et très bonne a été observée, sans perte d’efficacité significative sur douze mois », a rapporté la dermatologue. La spécialiste a mentionné comme effets indésirables de légères pétéchies, qui seraient un effet de classe. Selon l’intervenante, il est particulièrement intéressant de noter que la réponse était même légèrement meilleure chez les patients atteints d’un type d’urticaire auto-immune, qui est souvent difficile à traiter.

En cas d’échec thérapeutique, il faut explorer des voies thérapeutiques individuelles, a conclu la dermatologue. « Nous devons vérifier la présence de comorbidités ou d’indices immunologiques pour permettre un traitement plus ciblé – ce qui serait préférable à de simples essais. »