Toux chronique : pour un traitement individualisé
Qu’il s’agisse d’une toux productive ou sèche, une toux chronique pousse souvent les patients à consulter. La recherche de la cause peut alors s’avérer frustrante. Dans une directive actualisée, un comité d’experts a fait le point sur l’état actuel en matière de diagnostic et de traitement.
La durée d’une toux fournit des indices importants pour en déterminer la cause. La toux est dite aiguë lorsque les symptômes ne dépassent pas trois semaines. Subaiguë signifie entre trois et huit semaines, chronique signifie depuis plus de huit semaines. D’autre part, la présence ou non d’expectorations a également son importance.
Les causes les plus fréquentes de toux aiguë, qui se résout spontanément relativement rapidement, sont le rhume, la rhinite allergique et la rhinosinusite. Cette durée peut aller jusqu’à deux mois en cas
- d’hyperréactivité bronchique due à une infection,
- d’exposition continue à des allergènes comme les pollens,
- de rhinosinusite postvirale,
- de pneumonie et
- de coqueluche.
La durée est la même en cas d’infection par des adénovirus, des mycoplasmes, le SRAS-CoV-2 et en cas de toux post-infectieuse, indique la directive S2k de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire et d’autres sociétés spécialisées.
Une nécessité de diagnostic précis
En cas de symptômes aigus ou subaigus, le diagnostic repose surtout sur l’anamnèse et l’examen clinique. En présence de signes d’alerte, une évaluation plus approfondie s’impose :
- forte fièvre
- détresse respiratoire
- hémoptysie
- suspicion de tumeur
Le Dr Peter Kardos, clinique Maingau, Francfort-sur-le-Main, et ses collègues déconseillent l’antibiothérapie en cas de toux aiguë (1), alors qu’on pourra utiliser les sécrétolytiques et les antitussifs en vente libre.
Une toux chronique peut p. ex. cacher des pneumopathies et des maladies des voies respiratoires supérieures ainsi que des troubles de la déglutition, un œdème pulmonaire et un reflux. Dans un tiers des cas, la recherche de la cause demeure infructueuse. Ainsi, environ 30 % des patients infectés par le SRAS-CoV-2 développent une symptomatologie persistante au sens d’une toux réfractaire ou idiopathique ou comme signe d’une pneumopathie interstitielle.
On parle de toux chronique réfractaire (RCC, Refractory Chronic Cough) lorsque les symptômes persistent malgré le traitement de la maladie présumée sous-jacente. UCC (Unexplained Chronic Cough) désigne des symptômes chroniques sans facteur déclenchant identifiable. Deux tiers des personnes ayant une RCC ou une UCC sont des femmes postménopausées. Sur le plan physiopathologique, le phénomène repose sur une sensibilité accrue du réflexe de la toux et doit être diagnostiqué comme une maladie à part entière. Les maladies inflammatoires chroniques et allergiques des voies respiratoires supérieures peuvent également déclencher une toux persistante, tout comme l’obstruction laryngée ou l’hypersensibilité.
Les symptômes tels que les brûlures gastriques, les remontées acides et les régurgitations éveillent le soupçon d’une genèse liée au reflux. C’est uniquement dans ce cas qu’un traitement du reflux est recommandé. En l’absence de symptômes œsophagiens, et si aucune autre cause n’a été identifiée, un examen gastro-entérologique minutieux peut s’avérer pertinent.
Radio thoracique et fonction pulmonaire
Une hyper-réactivité bronchique ou une bronchite à éosinophiles sans asthme classique peuvent également déclencher une toux. En cas de suspicion, le comité des directives conseille un test de provocation par inhalation non spécifique (uniquement en cas d’hyper-réactivité) ou un traitement probatoire par CSI ou CSI/LABA de quatre semaines.
En cas de toux persistante, les examens de routine comprennent toujours une radiographie thoracique et un examen de la fonction pulmonaire, selon la directive. La suite dépend du diagnostic clinique de suspicion. Les examens ORL, le scanner thoracique, la bronchoscopie, le diagnostic des apnées obstructives du sommeil et du reflux gastro-œsophagien ainsi que l’examen cardiologique et neurologique peuvent être envisagés.
Physiothérapie respiratoire et orthophonie
La thérapie s’oriente d’après les besoins individuels. En cas de toux productive (y compris rétention de mucus), la physiothérapie respiratoire par des techniques de modulation du flux respiratoire a fait ses preuves. Les patients ayant une toux sèche irritative tirent bénéfice des techniques qui la préviennent. En cas d’hyper-réactivité laryngée et pharyngée, il faut proposer des séances d’orthophonie.
Dans le traitement médicamenteux, la priorité est donnée au traitement des éventuelles affections de base. En cas de toux aiguë ou subaiguë, des produits sécrétomoteurs et des antitussifs à base de plantes ou de synthèse à l’efficacité prouvée sont recommandés. Ils ne sont toutefois pas recommandés pour une utilisation à long terme. Contre la toux chronique, des produits sécrétomoteurs, des antitussifs, des neuromodulateurs et de la morphine retard à faible dose peuvent être prescrits de manière intermittente hors indication. Cette dernière est expressément autorisée en contexte de soins palliatifs.