Medical Tribune
Dr Susanne Meinrenken
19 mai 2025Une approche ciblée pour prévenir les surdiagnostics

Nodules thyroïdiens de découverte fortuite – bénins ou malins ?

Le recours à l’examen de la thyroïde par échographie à haute résolution fait que l’on découvre de plus en plus de nodules thyroïdiens. Une stratégie différenciée, fondée sur les directives, peut orienter la prise de décision. Elle permet d’évaluer s’il est nécessaire de poursuivre les investigations ou si le nodule est certainement bénin.

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Scintigraphie d’une thyroïde avec des nodules froids
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La découverte d’un nodule thyroïdien à l’échographie inquiète souvent les patients et les pousse à demander son ablation chirurgicale. Pourtant, les nodules thyroïdiens, pour fréquents qu’ils soient, sont rarement malins. Certes, selon les directives, le risque moyen de malignité est de 5 à 15 %. Mais ce chiffre pourrait être trop surestimé. En effet, selon une étude rétrospective, seul un nodule sur 15 opéré pour suspicion de malignité s’est en effet révélé malin.

Évaluation standardisée pour éviter le surdiagnostic des nodules thyroïdiens

Pour éviter tout surdiagnostic, le Dr Daniel Richter, cliniques universitaires, Erlangen, et ses collègues recommandent, pour la prise de décision, une procédure standardisée fondée sur des directives américaines et européennes (1). Elle se fonde sur une analyse minutieuse des critères de malignité dans le cadre du système de stratification des risques TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System).

En principe, la taille du nodule, mesurée dans les trois dimensions, fait partie des critères échographiques de malignité. Toutefois, une augmentation de taille n’est pas un signe fiable de cancer. Une hyperéchogénicité indique un nodule bénin, une diminution de l’échogénicité peut indiquer un carcinome. Pour décider d’un examen cytologique, il faut toujours évaluer plusieurs critères échographiques. Outre l’échogénicité, la forme, les contours et les calcifications jouent un rôle important.

Place de l’aspiration à l’aiguille fine

Les nodules non ovales ou ronds, aux contours irréguliers, fortement hypoéchogènes et présentant des microcalcifications sont considérés comme suspects. Selon l’EU-TIRADS, ils sont associés à un risque élevé de cancer. Ces nodules suspects doivent être surveillés activement et/ou examinés par aspiration à l’aiguille fine (FNA) s’ils ont une taille < 10 mm. Si leur taille est supérieure à 10 mm, il est en principe conseillé de procéder à une FNA. Selon cette classification, les nodules sans signe de malignité peuvent être iso- ou hypoéchogènes et présenter un risque faible à intermédiaire. En conséquence, un examen cytologique est recommandé à partir d’une taille > 20 mm ou > 15 mm.

En revanche, les nodules écholocalisés ou complètement spongiformes sont par principe considérés comme bénins. Ils ne sont pas ponctionnés – à moins que les personnes concernées ne ressentent une pression locale.

Approche multimodale pour évaluer les nodules thyroïdiens

Si une ponction à l’aiguille fine (FNA) est réalisée, le résultat est interprété selon les critères de Bethesda. Ce système comprend six niveaux :

  1. non diagnostique,
  2. bénin,
  3. cellules atypiques de signification incertaine,
  4. néoplasie folliculaire,
  5. malignité probable et
  6. malignité.

Cela permet uniquement de stratifier le risque. Dans les cas incertains, il faut procéder à une biopsie à l’emporte-pièce ou à une opération diagnostique.

Le laboratoire devra également déterminer la fT3 et la fT4 dès la première présentation d’un patient ayant une TSH anormale. Lors du dépistage d’un carcinome, la calcitonine devra être mesurée avant une ponction ou une opération. Un carcinome médullaire de la thyroïde est très probable si le taux de calcitonine est ≥ 30 pg/ml chez la femme et ≥ 60 pg/ml chez l’homme.

La scintigraphie au pertechnétate 99mTc classique permet une imagerie plus poussée. Elle doit permettre de vérifier une éventuelle autonomie à partir d’une taille de nodule ≥ 10 mm, dans la mesure où il en résulterait des conséquences pour l’action. Cette méthode est par exemple particulièrement utile en Allemagne, pays à risque élevé de carence en iode, pour détecter les nodules « chauds » hyperfonctionnels assez fréquents. Elle peut ainsi contribuer à éviter le surdiagnostic. Les nodules « chauds » ne doivent pas être ponctionnés à l’aiguille fine, mais les nodules « froids » le peuvent.

Utilité de la scintigraphie

Ces dernières années, la scintigraphie au 99mTc-MIBI s’est également avérée utile dans le cadre de l’examen complémentaire des nodules « froids » dont les résultats cytologiques après FNA ne sont pas clairs. Contrairement au pertechnétate de 99mTc avec détection de la production d’hormones, le stockage du MIBI représente le métabolisme énergétique des nodules. L’évaluation à différentes phases de l’accumulation de MIBI permet de déterminer un indice de wash-out. Celui-ci permet à son tour de réduire le taux de résultats faussement positifs. La combinaison des résultats des clichés du 99mTc-MIBI et du 99mTc-pertechnétate permet également de poser un diagnostic plus précis lors de l’évaluation des nodules thyroïdiens (suspects), en plus des critères de malignité échographiques mentionnés.

Références