Méthotrexate : risques et recommandations concernant l’alcool et les AINS
Bien que le méthotrexate soit prescrit depuis plus de 30 ans, des questions restent en suspens. Par exemple, certaines incertitudes concernent ses interactions avec la consommation d’alcool et la prise simultanée d’AINS.
Selon les recommandations habituelles, les patients sous MTX doivent éviter les AINS et l’alcool. Le Pr Klaus Krüger, centre de rhumatologie St. Bonifatius, Munich, a fait des recherches pour savoir si cette recommandation avait vraiment lieu d’être. Les informations professionnelles sur le MTX stipulent que les AINS risquent d’augmenter la toxicité du MTX. Les données sont toutefois ambiguës. En effet, selon de nombreuses études pharmacocinétiques et une revue Cochrane l’administration simultanée d’AINS et de MTX est sans danger. Cependant, la plupart de ces études sont sans lien avec la clinique et la qualité des études est modérée.
Dans une étude suédoise fondée sur les données d’un registre portant sur plus de 40 000 personnes concernées, le taux d’insuffisance rénale et de cytopénies a nettement augmenté en cas d’administration simultanée de MTX et d’AINS. Des données plus précises sur la dose et le type d’AINS n’étaient pas disponibles. Une chose est claire, si une fonction rénale réduite s’y ajoute, le risque augmente encore, a souligné le spécialiste. C’est également ce qui ressort de travaux sur les interactions entre les DMARDs et les AINS.
Arrêter les AINS avec l’administration du MTX
Sur la base de certaines études, un effet des AINS sur la toxicité du MTX est donc envisageable, surtout en cas de prise simultanée et de fonction rénale réduite. Il faut donc envisager une pause d’AINS dès le début de la prise du MTX. Cela est d’autant plus conseillé en cas d’insuffisance rénale. Selon la revue Cochrane, l’innocuité de l’AAS à faible dose est assurée.
La consommation d’alcool fait également l’objet d’une mise en garde pendant un traitement par MTX. Cette mise en garde se fonde sur d’anciennes études dans lesquelles des doses très élevées de MTX ont été utilisées. C’est ainsi qu’en 1977, une étude sur des patients atteints d’arthrite psoriasique a documenté une cirrhose hépatique chez 26 % d’entre eux. Ces données, ainsi que d’autres, ont donné lieu à des recommandations stipulant une abstention alcoolique totale sous MTX.
Une étude sur 12 000 patients
Dans l’intervalle, l’alerte a toutefois été levée. Dans une étude rétrospective sur près de 12 000 patients sous MTX, on a en effet détecté « que » 530 épisodes de transaminases supérieures à trois fois la norme. Les auteurs en concluent qu’il est possible de boire jusqu’à 21 unités d’alcool par semaine (1 unité d’alcool ou verre standard = 10 ml ou 8 g d’alcool pur) sans augmentation significative du risque.
Le Pr Krüger trouve cela surprenant étant donné que 14 unités correspondent tout de même à deux bouteilles de vin/semaine. Outre sur ce point, l’étude a également été critiquée pour l’absence de contrôles biopsiques et pour le choix arbitraire de la valeur limite pour l’augmentation des transaminases.
Permettre l’alcool permet d’améliorer l’adhésion
Malgré les faiblesses de l’étude, on peut conclure qu’une consommation modérée d’alcool ne devrait pas poser de problèmes.
Selon une étude britannique, l’assouplissement de l’interdiction de consommer de l’alcool améliore également l’adhésion thérapeutique. Celle-ci est passée de 64 % à 94 % grâce à des efforts d’information et à l’autorisation de consommer jusqu’à 6 unités d’alcool par semaine.
Le risque d’hépatopathie liée au MTX diffère nettement selon les maladies sous-jacentes. Cela est démontré par les taux d’incidence (IR) de la cirrhose hépatique pour 1000 patients-années. Pour la polyarthrite rhumatoïde, l’IR était de 0,42, pour l’arthrite psoriasique de 0,84 et pour le psoriasis de 1,89.
En résumé, sous traitement par MTX avec des contrôles réguliers en laboratoire, une consommation modérée d’alcool de deux verres de vin par semaine devrait être sans risque pour la plupart des patients atteints de PR. Toutefois, il reste à étudier si cette recommandation s’applique également au psoriasis et à l’arthrite psoriasique.
Congrès allemand de rhumatologie 2024