Rhinosinusite bactérienne chez l’enfant : traiter ou attendre ?
Les enfants ayant une rhinosinusite bactérienne reçoivent souvent un antibiotique – même si cela n’est pas justifié. Et si tel est le cas, faut-il privilégier l’amoxicilline ou l’amoxicilline/acide clavulanique ?
Pour une prise en charge adéquate de la rhinosinusite chez l’enfant, il est d’abord essentiel de différencier les infections bactériennes aiguës des infections virales des voies respiratoires. Ces dernières sont plus fréquentes.
Critères diagnostiques de la rhinosinusite bactérienne
Le Dr Kathleen Chiotos et le Dr Jeffrey Gerber, Children’s Hospital of Philadelphia (1) se réfèrent aux directives américaines. Celles-ci stipulent que le diagnostic d’une maladie bactérienne nécessite la présence d’au moins un des critères suivants :
- toux diurne persistante et/ou écoulement nasal pendant au moins dix jours sans amélioration ;
- aggravation ou réapparition de la rhinorrhée, de la toux diurne ou de la fièvre après une amélioration initiale ;
- symptômes les plus sévères : fièvre ≥ 39 °C et rhinorrhée purulente pendant au moins trois jours consécutifs
Même si ces critères sont remplis, un chevauchement important persiste entre la rhinosinusite bactérienne aiguë et les infections virales des voies respiratoires. Ce phénomène est particulièrement marqué lorsque l'on se base uniquement sur le critère des « symptômes persistants ».
Il faut donc faire soigneusement la distinction entre les enfants qui ne présentent effectivement aucune amélioration et ceux qui ne se rétablissent que lentement ou qui ont attrapé une nouvelle infection virale. Les auteurs estiment qu’il est judicieux d’attendre jusqu’à trois jours sans prescription d’antibiotiques afin de pouvoir distinguer ces scénarios.
L’amoxicilline seule aussi efficace qu’en association
Le spectre des germes bactériens va de Hæmophilus influenzæ (30 à 40 % des cas) à Moraxella catarrhalis (env. 15 %) en passant par les pneumocoques (env. 20 %). Les avis divergent quant à savoir s’il est préférable de prescrire l’amoxicilline ou l’amoxicilline/acide clavulanique.
Des études randomisées plus anciennes contre placebo ont documenté l’efficacité des deux produits par rapport au placebo. Toutefois, une part importante des patients des groupes placebo se sont rétablis spontanément (14-80 %). Selon les auteurs, cela montre que seul un sous-groupe de rhinosinusites bactériennes aiguës tire bénéfice des antibiotiques.
Une étude de 2023 a comparé directement l’amoxicilline et l’amoxicilline/acide clavulanique.Les données de plus de 320 000 enfants atteints de sinusite aiguë ont été analysées. Tous avaient reçu l’un des deux médicaments comparés. Dans les 14 jours, 3,2 % des patients étaient en échec thérapeutique sous amoxicilline/acide clavulanique, contre 2,9 % sous amoxicilline (risque relatif, RR, 1,10). Cependant, il n’y avait plus de différence après 30 jours. Les effets secondaires étaient un peu plus fréquents dans le groupe amoxicilline/acide clavulanique (RR 1,15).
L’association pour les cas plus sévères
Le taux d’échecs thérapeutiques globalement faible plaide en faveur de l’amoxicilline comme médicament de première intention pour une antibiothérapie. Selon les auteurs, cette préparation a un spectre d’action plus étroit et un profil d’effets secondaires légèrement plus favorable que l’amoxicilline/acide clavulanique.
Ce dernier devant être réservé aux cas plus sèvères (p. ex. fièvre ≥ 39 °C avec rhinorrhée purulente) ou utilisé en cas d’échec de la monothérapie. Toutefois, les spécialistes concluent qu’il y a une amélioration chez la plupart des enfants atteints de rhinosinusite bactérienne aiguë même en l’absence d’une antibiothérapie.
- Chiotos K, Gerber JS. Antibiotics for Pediatric Acute Bacterial Sinusitis. JAMA. 2024 Dec 10;332(22):1938-1939. doi: 10.1001/jama.2024.2018