Dermatite atopique : les traitements conventionnels ne sont pas obsolètes
Ces dernières années, de nombreuses nouvelles autorisations de mise sur le marché ont été accordées pour le traitement systémique de la dermatite atopique. Cela ne signifie pas pour autant que les substances actives conventionnelles sont devenues obsolètes à l’ère des traitements ciblés.
Dans l’ensemble, le faible coût et la bonne disponibilité des thérapies conventionnelles de la dermatite atopique expliquent leur maintien dans de nombreuses directives nationales. Ces facteurs contribuent à leur utilisation persistante.
Cependant, les thérapies systémiques conventionnelles, comme la ciclosporine A, disposent souvent des meilleures données de sécurité. Cela est particulièrement vrai pour la grossesse et l’allaitement, selon le Pr Marjolein De Bruin-Weller du Centre médical universitaire d'Utrecht, qui s’est exprimée au dernier congrès de l’EADV. De plus, il y a des personnes pour lesquelles les approches ciblées ne sont d’aucune aide.
Traitements conventionnels : une alternative toujours pertinente
Elle a cité l’exemple d’un homme de 42 ans atteint d’une dermatite atopique depuis l’enfance (EASI 24, prurit NRS 7). Il avait arrêté le traitement par la ciclosporine à cause des effets secondaires, d’où le passage à des thérapies ciblées. Le tralokinumab lui a fait perdre ses cheveux. Il n’a réagi que brièvement à l’upadacitinib (15 mg/j) et, après un titrage à 30 mg/j, a développé un exanthème acnéiforme.
L’exanthème a certes régressé sous baricitinib (2 mg) et isotrétinoïne. Cependant, l’EASI a de nouveau fortement augmenté quelques mois plus tard. Le dupilumab a permis de réduire l’EASI de 35 à 8. Cependant, il a entraîné des effets secondaires oculaires sévères. Le dernier changement en date a été le méthotrexate, qui a permis de revenir à un médicament conventionnel.
La ciclosporine et le méthotrexate encore largement utilisés
Le méthotrexate (MTX) est, avec la ciclosporine A, le médicament conventionnel le plus souvent utilisé dans la dermatite atopique. Le mycophénolate et l’azathioprine sont également efficaces, mais moins utilisés, selon l’intervenante. Les corticoïdes oraux ont été retirés des recommandations depuis longtemps, a-t-elle par ailleurs rappelé.
Dans les études comparatives, la ciclosporine a montré une réponse plus rapide que le MTX et le dupilumab. Elle était quatre fois plus efficace que le MTX en termes de réponse EASI relative. Elle était aussi au moins un peu plus efficace que le dupilumab, qui lui-même était trois fois plus efficace que le MTX, selon la spécialiste. Les différences étaient encore plus marquées chez les patients dont l’EASI de départ était particulièrement élevé.
Effets secondaires des traitements conventionnels : un facteur à considérer
Les produits conventionnels ont également des effets secondaires. Les effets secondaires hématologiques et gastro-intestinaux (nausées, vertiges et augmentation des valeurs hépatiques) étaient plus fréquents sous MTX dans les études. En revanche, la ciclosporine A présentait davantage d’effets secondaires neurologiques, comme des céphalées.
En outre, la ciclosporine a augmenté la pression artérielle et les taux de créatinine. Dans les études, l’azathioprine a présenté un spectre d’effets secondaires comparable à celui du MTX, avec des effets secondaires hématologiques plus fréquents. Le mycophénolate ne fait certes pas augmenter les enzymes hépatiques, mais il peut entre autres favoriser les infections cutanées.
L’azathioprine a le taux d’abandon le plus élevé
Si l’on compare les taux d’interruption de traitement liés aux effets secondaires chez les adultes, l’azathioprine venait en tête dans les études comparatives (36 %), la ciclosporine et le MTX ne se distinguaient guère (22 % et 25 %). Le mycophénolate était certes associé au taux d’annulation lié aux effets secondaires le plus faible (14 %), mais il était souvent interrompu en raison par manque de réponse suffisante. « Si le mycophénolate fonctionne, c’est un bon médicament parce que nous ne voyons pas beaucoup d’effets secondaires. Mais nous ne pouvons pas prédire quelles personnes traitées répondront », a résumé la spécialiste. Sous ciclosporine, la principale cause d’abandon du traitement était la DA contrôlée.
En pédiatrie, le MTX semble en revanche donner de meilleurs résultats que la ciclosporine, a-t-elle ajouté. Le mode d’administration pourrait également jouer un rôle. Les comprimés de ciclosporine sont relativement gros, et la solution buvable a un goût « écœurant ».