Pause thérapeutique dans le traitement par immunomodulateurs

La crainte de troubles de la cicatrisation périopératoire et d’infections en cas de poursuite du traitement de fond remonte à l’époque où les options d’épargne cortisoniques étaient encore rares, explique le Dr Rainer Hintenberger, Université Johannes Kepler, Linz (1).

Les données disponibles à ce sujet pour les médicaments modernes sont à ce jour lacunaires. Tout porte à croire que le problème est moins pregnant qu’il y paraît. Il est en tout cas clair que la sensibilité aux infections dépend de l’activité de la maladie.

Pour cette raison, la question de la maladie rhumatologique de base doit être réglée de manière optimale avant toute intervention.

Recommandations spécifiques pour certains traitements périopératoires

Selon des études récentes, un traitement par abatacept ne semble pas poser de problème. Les auteurs des directives recommandent d’opérer au plus tôt un jour après l’intervalle de dosage habituel. Il en va de même pour l’anifrolumab, le bélimumab, le tocilizumab et d’autres agents biologiques.

Le mycophénolate et l’azathioprine doivent être poursuivis en périopératoire en cas de haut risque de poussées. Sinon, la Société allemande de rhumatologie recommande une pause préopératoire d’un à deux jours, la directive ACR recommandant sept jours. La même règle s’applique à la ciclosporine A.

Réduction de la prednisolone avant une intervention

Au-delà de 10 mg d’équivalent prednisolone, le risque d’infections périprothétiques et systémiques augmente. Jusqu’à deux semaines avant une intervention, la dose de prednisolone devra donc atteindre une valeur maximale de 10 mg.

Si c’est impossible, il faut reconsidérer l’urgence de l’intervention. Si elle est vraiment urgente, le dosage actuel peut être maintenu. Un traitement par hydroxychloroquine peut être poursuivi.

Inhibiteurs de JAK et autres traitements spécifiques

Les quelques données disponibles à ce jour ne montrent pas de risque infectieux accru en période périopératoire sous inhibiteurs de JAK. Toutefois, des études de cohorte récentes font apparaître une légère augmentation du risque thromboembolique. Par mesure de précaution, une pause préopératoire de trois à quatre jours ou d’une semaine est donc recommandée.

Les inhibiteurs de l’IL-1 comme l’anakinra sont utilisés dans les syndromes auto-inflammatoires comme la maladie de Behçet. Dans ce contexte, la poursuite du traitement est très importante. Si l’on fait une pause thérapeutique, on peut opérer dès le lendemain en raison de sa demi-vie très courte.

Le léflunomide peut être transmis en périopératoire. Pour le méthotrexate également, il n’y a à ce jour pas d’indication de risque accru d’infection périopératoire. Le traitement peut être poursuivi sans restriction. Pour le rituximab, un risque accru de complications périopératoires n’est pas exclu. Selon les sociétés de rhumatologie, une opération ne devra donc être planifiée qu’au plus tôt quatre mois après la dernière administration, et le traitement devra être repris au plus tôt quatre semaines après. La prise de sulfasalazine ne doit pas être interrompue.

Gestion postopératoire des anti-TNF

Pour les anti-TNF-alpha, les études n’ont pas montré d’augmentation du risque d’infection péri-opératoire. Par contre, une pause prolongée augmente le risque de poussée de la maladie de base. Pour une fixer date pour l’intervention, on retiendra le jour suivant la fin de l’intervalle entre les prises. Le traitement postopératoire peut être poursuivi après la cicatrisation de la plaie ou retrait des points de suture et des agrafes.

En cas d’infection fébrile sévère, il est généralement recommandé d’interrompre la prise d’un médicament immunomodulateur. Ce principe vaut pour toutes les substances, à l’exception de l’hydroxychloroquine et de la sulfasalazine. Toutefois, dans la plupart des cas, les avantages de la poursuite du traitement l’emportent sur les inconvénients.

Interactions des immunomodulateurs avec les vaccinations

Le méthotrexate et le rituximab risquent d’affaiblir la réponse vaccinale, entre autres aux vaccins contre la grippe et le SARS-CoV-2. Pour cette raison, la médication devra être suspendue pendant une à deux semaines post-vaccination. Il en va de même pour

l’abatacept, les antimétabolites, l’aprémilast, le bélimumab, les inhibiteurs de la calcineurine, les inhibiteurs de JAK, le léflunomide et la sulfasalazine.

Il ne faut pas administrer de vaccins vivants sous une médication contenant 20 mg d’équivalent prednisolone ou plus. Si l’on diminue la dose pour pouvoir effectuer une telle vaccination, il ne faut pas revenir à la dose précédente avant au moins quatre semaines après la vaccination par vaccin vivant.

Pour les traitements par des dépresseurs de cellules B, la dernière dose doit remonter à au moins six mois avant de pouvoir administrer un vaccin vivant, et à au moins trois mois pour les autres immunomodulateurs. Aucun intervalle n’est requis pour les traitements par hydroxychloroquine et sulfasalazine.