Tachycardies paroxystiques supraventriculaires
Les tachycardies paroxystiques supraventriculaires sont en principe bénignes. Des symptômes pénibles et le risque de cardiomyopathie rendent toutefois un traitement nécessaire. Alors que la pharmacothérapie a en particulier une place de choix dans les situations aiguës, l’ablation par cathéter est une option curative à long terme.
Environ la moitié des patients atteints de tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP) ont entre 45 et 64 ans, environ deux tiers sont des femmes et près de 40 % n’ont pas d’antécédents cardiaques.
Le symptôme le plus fréquent sont les palpitations, suivie d’une gêne thoracique et d’une dyspnée, écrivent le Dr Gary Peng et le Dr Paul Zei, Harvard Medical School, Boston (1). Dans de rares cas (environ 1 %), les personnes atteintes développent une cardiomyopathie associée à la tachycardie.
Du point de vue physiopathologique, les mécanismes de réentrée jouent le rôle le plus important. L’impulsion électrique emprunte alors des détours avec des périodes réfractaires et des vitesses de conduction différentes. Parmi les trois principaux types de TSVP, on compte les
- tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) ;
- tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire (TRAV) ;
- tachycardie atriale focale (TAF).
Le diagnostic est posé par l’ECG, soit pendant l’épisode d’arythmie, soit lors du monitoring à long terme.
La TRIN, la forme la plus fréquente, se caractérise par une tachycardie régulière qui selon le type se traduit par des ondes P rétrograde cachées dans le complexe QRS.
Il en résulte des petite déflexions en S dans les dérivations inférieures et des pseudo ondes r en V1. Dans la TRAV, la réentrée se fait par une voie de conduction accessoire. On observe des complexes QRS étroits (≤ 120 ms) en cas de TRAV orthodromique et, larges (> 120 ms) en cas de tachycardie antidromique avec conduction antérograde via le faisceau accessoire. La TAF se manifeste par des ondes P monomorphes, qui se distinguent de la forme des ondes P en rythme sinusal.
Les wearables détectent mieux les arythmies > 60 s
Il n’existe actuellement que peu de données sur les dispositifs portables destinés à la détection des TSVP. Une étude portant sur 52 patients a montré une faible sensibilité (1,5-37,7 %) pour les épisodes courts (< 15 s) de tachycardie supraventriculaire. Les arythmies > 60 s ont entraîné une amélioration de la précision (36-100 %) par rapport à l’ECG continu à 12 dérivations utilisé comme standard de référence.
En ce qui concerne le traitement aigu des TSVP, les manœuvres vagales sont considérées comme le traitement de premier choix chez les patients hémodynamiquement stables. Elles activent le parasympathique en stimulant les barorécepteurs de l’artère carotide, ralentissant ainsi la conduction via le nœud AV. La manœuvre de Valsalva modifiée est par exemple recommandée (voir encadré).
Valsalva modifié
Dans la manœuvre de Valsalva modifiée, le patient, en position semi-allongée, souffle dans un manomètre à une pression de 40 mmHg pendant 15 secondes. Immédiatement après l’expiration forcée, le patient est basculé en arrière et ses jambes surélevées à 45 ° pendant 15 secondes. Il est ensuite remis dans sa position initiale.
Le taux de conversion en rythme sinusal est plus élevé avec cette manœuvre qu’avec le Valsalva standard (43 % vs 17 %). Au lieu de faire souffler la personne concernée dans un manomètre, on peut aussi la faire souffler dans une seringue de 10 ml avec pour objectif de faire bouger le piston. En suivant des instructions appropriées, cette procédure peut être effectuée soi-même à la maison si nécessaire.
L’administration d’adénosine est réservée au milieu hospitalier avec des moyens de réanimation cardiorespiratoires !
Si les manœuvres vagales échouent, 6 mg d’adénosine peuvent être administrés en bolus intraveineux. Le taux de réussite de cette cardioversion est proche de 90 %. L’administration doit toutefois se faire en milieu hospitalier et par des médecins disposant de moyens de réanimation cardiorespiratoire. En cas d’échec, on peut envisager l’administration intraveineuse de 5 mg de vérapamil ou de 20 mg de diltiazem (en bolus sur deux minutes). L’efficacité est comparable à celle de l’adénosine.
Les bêtabloquants sont recommandés comme alternative aux anti-calciques. En outre, en traitement adjuvant, ils peuvent augmenter le taux de réussite du diltiazem. Différents antiarythmiques (propafénone, flécaïnide, ibutilide, amiodarone, procaïnamide) peuvent également permettre une conversion en rythme sinusal. Les données relatives à ces préparations sont toutefois limitées.
En cas d’urgence, un à trois chocs suffisent pour rétablir le rythme sinusal
Les patients hémodynamiquement instables ont besoin d’une cardioversion d’urgence. Selon une étude, un à trois chocs suffisent pour mettre interrompre l’arythmie supraventriculaire dans 100 % des cas. Classiquement, on choisit initialement une énergie comprise entre 50 J et 100 J.
En cas de TSVP symptomatique récidivante, l’ablation par cathéter constitue le traitement de choix pour prévenir les récidives. Selon des méta-analyses d’études d’observation, une seule procédure permet la résolution du problème dans 94 à 99 % des cas en cas de TRIN et de TRAV. En cas de TAF, le taux varie entre 77 % et 96 %. Le risque de récidive de l’arythmie est plus faible après l’ablation par radiofréquence qu’après la cryoablation.
Pill-in-the-pocket, l’approche envisageable en cas de rares récidives
Il n’existe que peu de preuves de l’efficacité des produits pharmaceutiques dans la prévention des récidives à long terme. Les directives recommandent l’utilisation de bêtabloquants ou d’anti-calciques non dihydropyridiniques comme médicaments de premier choix.
La flécaïnide ou la propafénone sont envisagées en deuxième intention. Les patients présentant de rares récidives peuvent également avoir sur eux une « pilule dans la poche » (flécaïnide, diltiazem, vérapamil ou bêtabloquant) afin de pouvoir réagir immédiatement en cas d’épisode arythmique.
- Peng G, Zei PC. Diagnosis and Management of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. JAMA. 2024 Feb 20;331(7):601-610. doi: 10.1001/jama.2024.0076