Contrôle de l’asthme pendant la grossesse
Les exacerbations de l’asthme pendant la grossesse nuisent à la mère et à l’enfant en augmentant p. ex. le risque d’accouchement prématuré et de faible poids de naissance. Le concept de traits traitables (treatable traits) peut permettre un bon contrôle de la maladie.
L’asthme, maladie chronique la plus fréquente pendant la grossesse, touche 8 à 13 % des futures mères dans le monde.
Environ 40 % des femmes atteintes ont une baisse du contrôle de l’asthme pendant la grossesse et 20 à 40 % ont des exacerbations. Pendant la grossesse, les poussées de la maladie sont associées à une mauvaise évolution tant chez la mère que chez l’enfant, se traduisant p. ex. par une augmentation des naissances prématurées et un faible poids de naissance.
Esha Joshi, École de médecine et de santé publique, Université de Newcastle, et ses collègues plaident donc pour de nouvelles stratégies thérapeutiques.
Nouvelles stratégies thérapeutiques pour l'asthme pendant la grossesse
Dans ce contexte, l’approche fondée sur les traits traitables (voir encadré) est prometteuse. Ce concept, développé pour les patients atteints de maladies respiratoires chroniques, consiste à répertorier les caractéristiques traitables et à élaborer un plan de gestion individualisé. Les traits traitables sont regroupés en trois domaines :
Que sont les traits traitables ?
Le paradigme des traits traitables a été développé pour répondre à la complexité et à l‘hétérogénéité de l‘asthme et de la BPCO. Par trait traitable, on entend un objectif thérapeutique qui est cliniquement pertinent et atteignable.
Ces traits peuvent être évalués à l‘aide de biomarqueurs, de caractéristiques phénotypiques, de tests génétiques ou d‘échelles de sévérité clinique. En fonction du profil de traits d‘un patient, un plan thérapeutique individuel est établi dans l‘esprit de la médecine de précision afin de traiter les problèmes identifiés.
- facteurs pulmonaires ;
- facteurs extrapulmonaires ;
- facteurs comportementaux/facteurs de risque des patients.
Dans le cadre d’une revue de la littérature, les spécialistes ont recherché les traits cliniquement les plus pertinents pour les femmes asthmatiques enceintes, définissant ainsi une série de caractéristiques (voir tableau).
Traits traitables potentiellement pertinents chez les femmes asthmatiques enceintes
Pulmonaires
- Inflammation des voies respiratoires T2
- Diminution du débit respiratoire
- Infection des voies respiratoires
- Maladie respiratoire exacerbée par l‘aspirine (MRA)
- Maladies respiratoires chroniques
Extrapulmonaires
- Obésité et prise de poids excessive pendant la grossesse
- Reflux gastro-œsophagien (RGO)
- Trouble anxieux, dépression
- Troubles respiratoires liés au sommeil
- Rhinite
- Schémas respiratoires dysfonctionnels
- Obstruction laryngée inductible
Facteurs comportementaux/facteurs de risque
- Tabagisme
- Faible compétence en matière de santé
- Mauvaise technique d‘inhalation
- Non-adhésion
- Activité physique insuffisante
- Autosurveillance insuffisante (par exemple en ce qui concerne les mesures de peak-flow)
- Absence de plan d‘action écrit contre l‘asthme
Pour définir ces caractéristiques, une anamnèse et un examen clinique appropriés sont nécessaires en cas de suspicion d’asthme ou d’asthme avéré. Une mesure du monoxyde d’azote exhalé fractionné (FeNO) et la numérisation des éosinophiles sanguins peuvent être envisagés. Suit alors une évaluation multidimensionnelle des caractéristiques pertinentes.
Masque, hygiène des mains et vaccination
Le plan thérapeutique découle des caractéristiques identifiées. La dose de corticoïdes inhalés sera adaptée en cas d’inflammation éosinophilique, comme la dose de LABA en cas de réduction symptomatique du débit respiratoire. Le port du masque, une bonne hygiène des mains et la vaccination permettent de prévenir les infections des voies respiratoires. En cas d’exacerbation de l’asthme par l’AAS, la patiente sera adressée à un allergologue, resp. un immunologue. Les maladies respiratoires chroniques telles que les bronchectasies, l’hypertension pulmonaire ou les pneumopathies interstitielles nécessitent une prise en charge optimisée.
Il existe également de nombreuses approches pour les traits extrapulmonaires. En cas d’obésité ou de prise pondérale excessive pendant la grossesse, il faut conseiller et encourager la patiente à adopter une mode de vie sain, à augmenter son activité physique et à gérer son poids, en l’adressant le cas échéant à une consultation diététique. Un traitement par CPAP sera envisagé en cas d’apnées obstructives du sommeil.
Il s’y ajoutera un traitement psychothérapeutique ou psychiatrique concomitant ainsi que des techniques de relaxation telles que le yoga en cas de troubles anxieux ou dépressifs.
Les approches médicamenteuses et non médicamenteuses conviennent en cas de reflux gastro-œsophagien. En cas de rhinite, le traitement fera appel aux sprays nasals, aux antihistaminiques oraux et à l’éviction des allergènes, la patiente étant le cas échéant adressée à un ORL ou à un allergologue. La physiothérapie respiratoire est indiquée en cas de respiration dysfonctionnelle et l’orthophonie en cas d’obstruction laryngée inductible.
La grossesse, une opportunité thérapeutique
En ce qui concerne le domaine comportement/facteurs de risque, des interventions telles que l’éducation thérapeutique, un plan d’action contre l’asthme et la participation à des groupes d’entraide permettent de renforcer l’autogestion et l’adhésion thérapeutique. La technique d’inhalation correcte doit être enseignée et contrôlée régulièrement. Les femmes physiquement peu actives seront motivées à faire 150 minutes d’exercice d’intensité modéré par semaine. Les fumeuses ont besoin de conseils pour arrêter de fumer et éventuellement d’un traitement de substitution à la nicotine.
La grossesse offre une occasion unique d’optimiser le statut asthmatique, soulignent les auteurs, ce qui est d’autant plus important que la santé de la mère peut avoir un impact sur celle de l’enfant. Une prise en charge multidisciplinaire fondée sur les traits traitables s’impose alors.
- Joshi E et al. Treatable traits in asthma during pregnancy: a call for a shift towards a precision-based management approach. Eur Respir Rev. 2023 Dec 20;32(170):230105. doi: 10.1183/16000617.0105-2023