Un début timide des thérapies ciblées dans la PMR
Jusqu’à présent, le recours aux corticoïdes était incontournable dans la prise en charge de la polymyalgie rhumatismale (PMR). Les complications d’une corticothérapie à long terme étant bien connues, des thérapies ciblées pourraient constituer une option thérapeutique alternative.
Le nombre des options thérapeutiques actuelles de la polymyalgie rhumatismale (PMR) est largement insuffisant.
Tel est en particulier le cas en ce qui concerne la PMR réfractaire ou récidivante ainsi que les patients à haut risque de développer des effets secondaires liés aux corticoïdes, écrivent le Pr Georgina Espígol-Frigolé, Hospital Clínic, Barcelone, et ses collègues (1).
Jusqu’à présent, la corticothérapie (CT) représentait la pierre angulaire du traitement de la PMR. Le traitement fait appel à la prise matinale de 12,5 à 25,0 mg/j d’équivalent prednisolone en fonction du poids corporel, des comorbidités et du risque de récidive. En cas de fortes douleurs nocturnes, la dose peut être fractionnée, un tiers de cette dose étant pris le soir. Une alternative est la méthylprednisolone intramusculaire (120 mg, toutes les trois semaines), qui peut être envisagée chez les patients ayant une faible adhésion au traitement oral.
Dès la rémission atteinte, la dose de corticoïdes par voie orale sera réduite à 10 mg/j d’équivalent prednisolone en quatre à huit semaines. Par la suite, la dose quotidienne sera réduite d’environ 1 mg par mois jusqu’à ce que le traitement puisse être arrêté. La durée de cette période est en général de neuf à douze mois. Cependant, certains patients atteints de PMR nécessitent un traitement par corticoïdes à faible dose (≤ 5 mg/j) pendant plusieurs années, voire à vie.
Une corticothérapie à long terme n'est pas sans complications
La corticothérapie à long terme, même à faible dose, n’allant pas sans complications, la prévention et le traitement des effets indésirables liés au traitement occupent par conséquent une place importante dans la prise en charge de la PMR. Il s’agit notamment du suivi régulier de la pression artérielle, de la glycémie et des facteurs de risque cardiovasculaire ainsi que du dépistage de l’ostéoporose avec, le cas échéant, prise de calcium et de vitamine D. Pour prévenir l’ostéoporose, un traitement antirésorptif peut être envisagé en fonction du risque de fracture. La fatigue et la dépression peuvent être réduites entre autres par l’exercice physique, le renforcement musculaire et la participation à des groupes d’entraide.
Les immunosuppresseurs contribuent à la prévention des récidives et à l’épargne cortisonique. Jusqu’à présent, le méthotrexate (MTX) a été le plus étudié à cet effet, avec toutefois des résultats contradictoires. Trois études ont montré que le MTX permet une réduction de la dose cumulée de corticoïdes, resp. une baisse du risque de récidive par rapport au placebo. D’autres études n’ont pas permis d’étayer cette observation. Dans ce contexte, l’ACR et l’EULAR recommandent le MTX chez les patients à haut risque de récidive ou en cas de corticothérapie à long terme ainsi qu’en présence de facteurs de risque d’effets indésirables liés à la corticothérapie tels qu’ostéoporose, diabète, hypertension et obésité.
Dans le cadre de l’épargne cortisonique, d’autres immunosuppresseurs – p. ex. le léflunomide et l’azathioprine – ont été ou sont évalués. À ce jour, le niveau de preuve est toutefois insuffisant pour formuler une recommandation claire quant à leur utilisation dans la PMR.
Premiers résultats prometteurs avec le tocilizumab
En ce qui concerne les options thérapeutiques ciblées, ce sont principalement les anti-TNF-alpha qui ont été évalués. Aucun bénéfice n’ayant à ce jour été observé, aucune recommandation n’a été formulée pour la PMR. En revanche, le tocilizumab a donné de premiers résultats prometteurs.
L’administration en adjuvant de l’antagoniste des récepteurs de l’IL-6 a permis une réduction plus rapide de la dose de corticoïdes par rapport au placebo ainsi qu’une baisse de la dose cumulée de corticoïdes. L’ampleur du bénéfice d’une monothérapie par tocilizumab fait encore débat. Parmi les effets indésirables, il faut citer une élévation des transaminases, une cytopénie, une hyperlipidémie et une augmentation du risque d’infection. Le sarilumab, un anti-IL-6, a également été évalué avec succès dans la PMR. Il a entre-temps été approuvé par la FDA chez les patients atteints de PMR ayant une réponse insuffisante aux corticoïdes ou à risque accru de récidives.
Le rôle exact des lymphocytes B dans la pathogenèse de la PMR n’est pas encore totalement élucidé. Toutefois, selon une petite étude randomisée datée de 2021, la déplétion des cellules B par le rituximab pourrait être tout à fait efficace en cas de PMR nouvellement diagnostiquée et récidivante. Les résultats montrent en effet que 48 % des patients du groupe vérum étaient en rémission après 21 semaines sans corticoïdes. Tel n’était le cas que de 21 % des patients sous placebo. Deux études randomisées de phase III sont en cours.
Des études sur les iJAK sont en cours
Dans le cadre de leurs recherches de traitements de la PMR, les scientifiques misent également sur les iJAK. Dans une petite étude, 14 patients ont reçu du tofacitinib 10 mg/j en plus de la prednisolone (15 mg/j, avec réduction ultérieure de la dose). 86 % des patients étaient en rémission à 24 semaines sous traitement par 2,5 mg de prednisolone/j. Une étude est également en cours avec le baricitinib.
- Espígol-Frigolé G et al. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2023 Oct 21;402(10411):1459-1472. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01310-7