Medical Tribune
25. Sept. 2012Achtung bei Rheuma-Patienten

Steroid-Diabetes bei Rheuma zu häufig unentdeckt!

Benötigt ein Diabetes-Patient wegen einer anderen Erkrankung ein systemisches Steroid, können Sie den Blutzuckeranstieg eigentlich schon antizipieren. Auch bei Nichtdiabetikern gerät der Glukose-Haushalt durch Steroide häufig aus den Fugen.

Bei bis zu 40 % der Patienten entwickelt sich Berichten zufolge unter Langzeit-Steroidtherapie ein Diabetes, schreiben Dr. Joel Capraro und Professor Dr. Peter Wiesli vom Kantonsspital Frauenfeld im "Schweizerischen Medizin-Forum". Das Tückische dabei: Nüchtern-Blutzucker und HbA1c verraten Ihnen dies nicht unbedingt. Das hängt mit der Pharmakodynamik der meist morgens verabreichten Steroide zusammen.

Normaler Nüchtern-BZ vertuscht Steroiddiabetes

In einer prospektiven Studie an Prednisolon-behandelten Nierenkranken fand man bei 42 % Blutzuckerwerte über 200 mg/dl (11 mmol/l) zwei Stunden nach dem Mittagessen – jedoch völlig unschuldige Nüchternwerte. Ähnliches liess sich in einer Kohorte von neurologischen Patienten beobachten. Auf den Nüchtern-BZ können Sie sich bei der Fahndung nach Steroiddiabetes also nicht verlassen.

Ebenso wenig hilft Ihnen der HbA1c-Wert: Denn dieser reflektiert die – durch stark reduzierte Insulinsensitivität – vorwiegend postprandiale BZ-Erhöhung nur sehr mangelhaft. Welche diagnostischen Instrumente helfen nun weiter? Ausnahmsweise bedient man sich hier der postprandialen Glukosemessungen, so die Autoren. Ermitteln Sie Werte > 200 mg/dl (bestätigt durch einen zweiten Test), können Sie die Diagnose "Steroiddiabetes" stellen.

Vorsicht Nacht-Hypos bei Sulfonylharnstoffen

Auch Tagesprofile mit Messungen vor Mittag- und Abendessen eignen sich gut, um die Stoffwechselstörung aufzudecken – zusätzliche Werte ein bis zwei Stunden nach der Mahlzeit steigern die Sensitivität. Aufgrund der protrahierten Dämpfung der Insulinsensitivität durch Prednison (maximal nach 4–8 Stunden, anhaltend für 12–16 Stunden) ergibt sich ein typischer Kurvenverlauf.

Nach morgendlicher Verabreichung von Prednison gibt sich der Nüchtern-BZ normal, die Mittags- und Abendwerte sind erhöht, nachts sinken die Zuckerspiegel dann wieder ab. Patienten, die abends Prednison einnehmen, können auch erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte aufweisen.

Welche therapeutischen Massnahmen müssen Sie nun ergreifen?

Wenn unter kurzfristiger Steroidgabe lediglich die Mittags-BZ-Werte etwas steigen, muss man noch nicht unbedingt einschreiten, so die Autoren. Unter längerfristiger Kortisontherapie dagegen schon. Wenn möglich, sollte natürlich die Steroiddosis reduziert werden.

Allgemeine Massnahmen im Bezug auf Ernährung und körperliche Aktivität werden empfohlen – wobei die Grunderkrankung dies leider oft limitiert, wie die Autoren einräumen. Bei Blutzuckerspiegeln von 216–270 mg/dl kann eine orale Therapie genügen. Glitazone sind hier u.a. wegen ungünstiger Effekte auf die Knochen weniger geeignet.

Nächtliche Hypos bei Sulfonylharnstoffen

Und bei Sulfonylharnstoffen muss man an die Gefahr nächtlicher Hypoglykämien – aufgrund der typischen Kurvenverläufe bei Steroiddiabetes – denken. Die Autoren bevorzugen die Kombination von Metformin und einem DPP4-Hemmer, der den postprandialen BZ-Anstieg bekämpft. Auch GLP1-Analoga stellen eine "interessante Therapieoption" dar.

Meist geht es aber nach Erfahrung der Experten nicht ohne eine Insulintherapie. Dabei richtet man sich nach dem höchsten Wert im Tagesprofil – 18 mmol/l (324 mg/dl) bedeuten 18 IE Insulin als Startdosis, z.B. verab­reicht als morgendliche Dosis eines Misch- oder Verzögerungsinsulins. Lässt sich damit ein Blutzuckerwert von < 8–10 mmol/l (144–180 mg/dl) vor dem Abendessen erreichen, so darf man sich damit zufriedengeben.

Die Therapie muss allerdings individuell angepasst werden. Liegen die Mittagswerte deutlich höher als die Abendwerte, wechseln Sie z.B. auf ein Mischinsulin mit höherem Anteil der kurz wirksamen Komponente (etwa 50 statt 30). Liegen dagegen unter Mischinsulin die Mittagswerte zu tief, sollte ein länger wirksames Präparat (NPH-Insulin) gewählt werden.

Steroiddiabetes: Bedtime-Insulin tabu!

Aufgrund der typischen Kurven bei einmal morgendlicher Steroidgabe ist aber darauf zu achten, dass die Insulinwirkung nicht zu lange in die Nacht hineinreicht. Bedtime-Insulintherapie ist bei Steroiddiabetes tabu. Etwas aufwendiger gestaltet sich die prandiale Insulintherapie, jedoch gelingt mit ihr die Stoffwechselkontrolle oft besser.

Zu beachten dabei: Trotz der guten Nüchternwerte ist der Insulinbedarf zum Frühstück und Mittagessen am höchsten, abends geringer. Die Dosis richtet sich wiederum nach dem höchsten präprandialen BZ-Wert im Tagesprofil, z.B. bei 18  mmol/l (324 mg/dl) werden 18 IE des kurz wirksamen Insulins auf drei Injektionen verteilt.

Steroiddosis an Stoffwechsellage anpassen!

Der Insulinbedarf ist dabei abends um 50 % tiefer als morgens und mittags. Im weiteren Verlauf wird die Steroiddosis individuell nach Stoffwechsellage angepasst. Wenn Sie die Steroiddosis vermindern, müssen Sie unbedingt auch das Insulin reduzieren, um Hypoglykämien zu vermeiden. War der Patient vor der Kortisontherapie nicht insulinpflichtig, so kann das Insulin mit Beendigung der Steroidtherapie auch wieder abgesetzt werden.

Joel Capraro et al., Schweiz Med Forum 2012; 12: 562–565