Wo die Schlaganfalltherapie ihre Grenzen haben könnte
Die Prognose für Schlaganfallpatienten lässt sich in der Akutsituation meist schlecht voraussagen.
Hochbetagt, dement, gebrechlich oder pflegebedürftig – bei welchen Patienten mit Schlaganfall sollte man mit der systemischen Lyse oder der mechanischen Thrombektomie zurückhaltend sein? Eine einfache Antwort haben auch Experten nicht parat.
Bei Schlaganfallpatienten im hohen Alter stellt sich häufig die Frage, ob sie sich überhaupt von einem schweren Ereignis mit einem günstigen funktionellen Outcome erholen können. Schliesslich sind von den über 75-Jährigen schon vor dem «Schlag» mehr als 20 % dement, ein Jahr nach einem schweren Insult ist die Demenzrate deutlich angestiegen, berichtete Professor Dr. Martin Dichgans vom Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung an der LMU München.
Auf der anderen Seite: Studien haben eindeutig gezeigt, dass auch über 80-Jährige von systemischer Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie profitieren – auch wenn ihre Prognose absolut gesehen schlechter ist als die der Jüngeren. Ähnliches wurde für die Behandlung auf der Stroke-Unit und die Neurorehabilitation gezeigt. Von diesen Massnahmen scheinen Hochbetagte sogar ganz besonders zu profitieren.
Demenz ist für die Lyse kein Negativ-Prädiktor
Wie sieht es aus, wenn Schlaganfallpatienten schon vor dem Ereignis dement waren? In Studien wurde deutlich, dass die Demenz per se kein Prädiktor für ein schlechteres Behandlungsergebnis nach intravenöser Thrombolyse ist, sagte Professor Dr. Joachim Röhter von der Neurologischen Abteilung der Asklepios Klinik Altona in Hamburg. Menschen mit Demenz werden bei einem Schlaganfall aber deutlich schlechter versorgt – sie landen seltener auf der Stroke Unit, erhalten seltener eine interventionelle Therapie und Rehabilitation. Schlechtere Behandlungsergebnisse sind dann zum Teil eine selbsterfüllende Prophezeiung, so der Neurologe. Demente Patienten mit leichten bis mittelschweren Beeinträchtigungen (mRS 2–3) haben aber bei einer optimalen Therapie gute Aussichten, ihr Niveau von vor dem Schlaganfall wieder zu erreichen und sollten daher behandelt werden, sagte Prof. Röther.
Das Problem bei allen Schlaganfallpatienten: Das Zeitfenster für die thrombusauflösende Behandlung lässt nicht viel Raum für genauere Untersuchungen, kognitive Tests oder Befragungen von Angehörigen. Der Patient selbst ist häufig nicht ansprechbar. Letztendlich muss also dann doch das Behandlungsteam über die Therapiemassnahmen entscheiden, was immer eine Gratwanderung darstellt, vor allem dann, wenn eine Patientenverfügung oder Betreuungsvollmacht ins Spiel kommt, erklärte Professor Dr. Frank Erbguthvon der Klinik für Neurologie am Klinikum Nürnberg.Dann hänge viel von der Prognoseabschätzung bzw. von den zu erwartenden bleibenden Behinderungen ab.
Die Krux: Zumindest für Patienten mit Hirnblutung wurde gezeigt, dass sich die Prognose in der Akutsituation nur sehr schlecht voraussagen lässt. Von 109 Patienten mit vermeintlich sehr schlechten Chancen (Mortalität nach ICH-Score-Vorhersage 50 % in 30 Tagen) überlebten dann doch 80 % und immerhin 30 % hatten nur leichte Behinderungen (mRS 0–3).
In vielen Fällen wird man sich also pro Therapie entscheiden, meinte Prof. Erbguth – auch wenn ein Überleben mit schweren Behinderungen gemäss des Patientenwillens nicht erwünscht ist. In solchen Situationen ist es wichtig den Angehörigen zu vermitteln, dass bereits begonnene Therapiemassnahmen wie Beatmung oder künstliche Ernährung jederzeit abgebrochen werden können, wenn sich bleibende schwere Schäden abzeichnen und das Therapieziel deshalb geändert wird, betonte der Kollege.
Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin – ANIM 2021 digital