Hält dreifach wirklich besser?
Solange der Patient nur eine Erkrankung hat, sind die Indikationen relativ klar: Bei akutem Koronarsyndrom, nach Herzkatheteruntersuchung (z.B. Stentimplantat) oder bei pAVK sind Hemmer der Thrombozytenaggregation wie ASS, Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor Mittel der Wahl zur «Blutverdünnung», im Falle von Vorhofflimmern, Herzklappenersatz oder venösen Thrombosen dagegen orale Antikoagulanzien.
In der Praxis sieht man aber nicht selten Patienten, bei denen zwei Erkrankungen zusammentreffen, sagte Dr. Mathias Grebe vom Herz- und Gefässzentrum Marburg. Bei diesen sprach die Studienlage bisher eher gegen eine Kombination von Plättchenhemmern und oralen Antikoagulanzien. So wurde z. B. für 3630 Vorhofflimmer-Patienten nach Myokardinfarkt gezeigt, dass die Kombination von ASS und Warfarin hier zwar die Rate an Tod, Reinfarkten und Schlaganfällen im Vergleich zur alleinigen Warfaringabe etwas vermindert – allerdings für den Preis einer stark erhöhten Blutungsrate.
Der Unterschied betrug absolut nur 2 %
Ein wenig Bewegung in die Diskussion könnte jetzt die COMPASS-Studie bringen, in deren Rahmen stabile Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen entweder ASS (100 mg), Rivaroxaban (2 × 5 mg) oder die Kombination von Rivaroxaban (2 × 2,5 mg) plus ASS (100 mg) erhielten. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da sich in Bezug auf den primären Endpunkt MACE (major adverse cardiac event) ein signifikanter Vorteil für die Kombination zeigte. Allerdings betrug der absolute Unterschied nur 2 % und die Rate an schweren, aber nicht tödlichen Blutungen war auch hier erhöht, gab der Gefässmediziner zu bedenken. Zudem handelte es sich um ein Kollektiv von relativ jungen Patienten – im Mittel 60 Jahre alt – mit sehr geringem Blutungsrisiko. Er würde daher hinter die kombinierte antithrombotische Therapie bei KHK immer noch ein Fragezeichen setzen.
Bei den COMPASS-Daten zu Patienten mit pAVK oder Karotisstenose zeichnet sich ebenfalls eine Reduktion der MACE unter der Doppeltherapie ab, bei gleichzeitig erhöhter Rate an schweren Blutungen, berichtete Dr. Grebe. Der Experte kritisierte, dass nicht gegen Clopidogrel getestet wurde, dem Standard bei pAVK-Patienten, und nur 23 % Raucher waren. «Diese Daten muss man sich auf jeden Fall noch einmal genauer angucken, bevor man ein Urteil fällt», so sein Fazit.
Wie sieht es für künstliche Herzklappen aus? Hier zeigte sich bei Vorhofflimmer-Patienten mit kathetergestütztem Aortenklappenersatz, dass die Kombination von Vitamin-K-Antagonisten und Plättchenhemmern das Ischämierisiko nicht vermindert, dafür aber die Rate an Komplikationen und Blutungen erhöht – ein klares Votum dagegen.
Offen ist zurzeit noch, wie man bei Vorhofflimmern und Stentimplantatation bzw. Herzkatheteruntersuchung vorgeht. Hier sollte die Indikation für die orale Antikoagulation besonders kritisch überprüft und das individuelle Blutungsrisiko abgeschätzt werden, riet der Experte. Das gelte nicht nur zu Beginn, sondern auch im Verlauf. Grundsätzlich empfiehlt der Referent, die Dosis der oralen Antikoagulanzien so niedrig wie möglich zu halten und die Dauer der Zwei- oder Dreifachtherapie genau zu planen.
Trio bei hohem Blutungsrisiko auf einen Monat begrenzen
Nach den aktuellen ESC-Leitlinien wird bei Patienten mit besonders hohem ischämischem und eher geringem Blutungsrisiko für bis zu sechs Monate eine Tripeltherapie von ASS, Clopidogrel und oralen Antikoagulanzien und für weitere sechs Monate ein Duo (orales Antikoagulanz + ASS oder Clopidogrel) empfohlen. Im Falle eines hohen Blutungsrisikos sollte dagegen die Gabe des Trios auf einen Monat nach der Intervention begrenzt oder von Anfang an nur ein Duo für zwölf Monate gegeben werden.
Gefässmedizin 2017