Für die Therapie der COPD zählt nicht nur die Lungenfunktion
Mit einer fallenden FEV1 verschlechtern sich Luftnot, Gehstrecke, Lebensqualität und Exazerbationsrate. Dies hat die ECLIPSE1-Studie an 2164 Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung der Schweregrade II–IV bestätigt.
Das Erstaunliche: Innerhalb des gleichen FEV1-Bereichs fand sich, was die genannten Parameter angeht, eine erhebliche Heterogenität. So gab es z.B. in allen COPD-Stadien Patienten, deren Erkrankung häufig, d.h. mehr als einmal im Jahr exazerbierte. Im Stadium II betraf dies 22 %, im Stadium III 33 % und im Stadium IV 47 % der Kranken.
Anamnese ist bester Prädiktor für COPD-Exazerbation
Der beste Prädiktor für ein solches Geschehen war aber nicht der Schritt von einem FEV1-Bereich zum nächsten (Odds Ratio 1,74), sondern die Anamnese. Wer mindestens zwei Exazerbationen im Jahr erlitten hatte, trug ein drastisch erhöhtes Risiko für die nächste Akutverschlechterung (OR 4,3). Es scheint also eine Untergruppe von Patienten zu geben, die besonders gefährdet für Exazerbationen sind, schreiben Dr. Timm Greulich von der Universitätsklinik für Innere Medizin in Marburg und Kollegen in "Der Internist".
COPD-Patient in Gruppe A, B, C oder D? Diese Erkenntnis führte dazu, dass die Exazerbationsrate in die GOLD2-Klassifikation mit einbezogen wurde. Ausserdem finden nun auch die Symptome Berücksichtigung in Form der modifizierten Dyspnoeskala des Medical Research Council (MMRC) und des COPD-Assessment-Tests (CAT).
Danach werden COPD-Patienten nun in die Gruppen A bis D eingeteilt (s. Abbildung). Diese Einteilung hat Konsequenzen für die Therapieentscheidung. Verzichtete man z. B. bisher bei einem GOLD-Stadium II auf ein inhalatives Kortikosteroid, kommt es nun bei zwei oder mehr Exazerbationen pro Jahr durchaus als Ergänzung zum lang wirksamen Bronchodilatator in Betracht.
COPD-Patienten stadiengerecht behandeln
Da die Grenzwerte für den MMRC und den CAT noch nicht prospektiv evaluiert sind, müssen die Zahlenwerte durch das klinische Bild ergänzt werden. Anhand der neuen Einteilung raten die Experten zu folgender stadiengerechten Erstlinientherapie:
- Patienten der Gruppe A sollten mit einem kurz wirksamen Bronchodilatator bei Bedarf behandelt werden.
- Patienten in den Kategorien B–D erhalten lang wirksame Betamimetika (LABA) oder lang wirksame Anticholinergika (LAMA).
- In den Stadien C und D und auch bei häufigen Exazerbationen wird das LABA kombiniert mit einem inhalativen Steroid gegeben.
Die Kombination von zwei lang wirksamen Bronchodilatatoren scheint die FEV1 erheblich steigern zu können. Mehrere neue Fixkombinationspräparate sind in der Entwicklung, schreiben die Autoren.
Der selektive Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast, der das FEV1 signifikant bessern und die Rate an moderaten bis schweren Exazerbationen verringern kann, ist bisher nur für Patienten der GOLD-Stadien III und IV mit häufigen Exazerbationen in der Anamnese zugelassen. Die Autoren empfehlen die Substanz als alternative Therapiemöglichkeit in einer Kombinationsbehandlung in Gruppe D. Ob Roflumilast hier einen Zusatznutzen bringt, könne allerdings noch nicht abschliessend beurteilt werden.
COPD: Langzeitgabe von Antibiotika und Schleimlöser nicht empfohlen
Eine Dauertherapie mit Antibiotika wird ebenso wenig wie die Behandlung mit Mukolytika empfohlen. COPD-Patienten sollten gegen Influenza und Pneumokokken geimpft werden. Antibiotika nur bei eitrigem Sputum Exazerbationen behandelt man in erster Linie durch Intensivierung der inhalativen bronchodilatatorischen Therapie, bevorzugt mit kurz wirksamen Betamimetika allein oder in Kombination mit kurz wirksamen Anticholinergika.
Auch systemische Steroide (20–40 mg Prednisolon-Äquivalent) gehören zum Therapiekonzept. Ein Antibiotikum ist nur bei eitrigem Sputum indiziert. Falls möglich, sollte das Procalcitonin bestimmt werden. Ist der Wert "komplett negativ", kann auf Antibiotika verzichtet werden. Die Messung dieses Wertes erlaubt einen rationaleren Einsatz der Antiinfektiva.
Quelle: Timm Greulich et al., Internist 2012; 53: 1364-1375
- Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints
- Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease