Ein neuer Algorithmus für die Rheuma-Therapie
Sobald bei einem Patienten die Diagnose rheumatoide Arthritis (RA) gestellt ist, sollte eine Therapie mit klassischen disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) begonnen werden, heisst es in den "Handlungsempfehlungen zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis 2012". Auch wenn "nur" der Verdacht auf die Erkrankung besteht und die Symptome im Einklang mit den Klassifikationskriterien der europäischen bzw. amerikanischen rheumatologischen Fachgesellschaft (ACR, EULAR) stehen, fällt der Startschuss für die Behandlung.
"Bei Patienten mit sehr früher RA oder noch undifferenzierter Arthritis konnten hierdurch hohe Remissionsraten erreicht werden", heisst es in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Da jedoch das Risiko der Überdiagnose bestehe, müsse der Frühverlauf regelmässig kritisch überprüft werden, so die Forderung.
Initial Methotrexat und Prednisolon bei rheumatoiden Arthritis kombinieren
Behandelt wird primär mit Methotrexat (MTX), wobei sich die Leitlinienautoren für eine mittlere Anfangsdosis von 15 mg/Woche aussprechen. Niedrigere Dosierungen (7,5-10 mg/Woche) erscheinen bei älteren Patienten, eingeschränkter Nierenfunktion oder pulmonalen Vorerkrankungen sinnvoll.
Alle mit MTX behandelten Patienten sollten Folsäure in einer Dosierung von 5-10 mg/Woche erhalten. Bei Unverträglichkeit von MTX bzw. bestehenden Kontraindikationen bieten sich für die primäre DMARD-Therapie vor allem Leflunomid oder Sulfasalazin an.
Die MTX-Gabe erfolgt nicht als Monotherapie, sondern kombiniert mit niedrig bis mittelhoch dosiertem Prednisolon (< 10 mg/d bzw. 10-20 mg/d). Der Grund: Das Steroid wirkt sowohl antientzündlich als auch krankheitsmodifizierend. Randomisierte Studien sprechen für eine höhere klinische Remissionsrate durch die Steroidzugabe bei geringerem radiologischem Progress, so die Leitlinienautoren. Innerhalb von sechs bis zwölf Wochen wird das Steroid möglichst auf ≤ 7,5 mg/d reduziert.
Spricht der Patient innerhalb von sechs Wochen nicht ausreichend auf die MTX-Prednisolon-Kombination an, gibt es zunächst zwei Möglichkeiten: Entweder man erhöht die MTX-Dosis auf 20-25 mg/Woche oder man stellt auf die parenterale Applikation um. Hat auch das keinen ausreichenden Effekt, folgt in der Regel die Kombination von klassischen DMARDs. Bewährt haben sich vor allem:
• MTX plus Leflunomid und
• MTX plus Sulfasalazin plus Hydroxychloroquin.
Wann soll man das Biologikum wechseln?
Potenzielle Ausnahmen von dieser Strategie bestehen bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren (s. Kasten). Bei ihnen kann direkt eine Kombination aus einem klassischem DMARD und einem Biologikum – TNF-Inhibitor, Abatacept, Tocilizumab – erwogen werden, wobei sich die genannten Substanzen laut Leitlinie als vergleichbar wirksam erwiesen haben.
Bei allen anderen RA-Kranken kommt das Biologikum erst dann zum Einsatz, wenn zwei klassische DMARDs – als Monotherapie oder in Kombination adäquat dosiert und über jeweils mindestens drei Monate gegeben – keinen Erfolg gebracht haben. Je nach Zulassungsauflage wird das Biologikum mit einem DMARD kombiniert.
Die Leitlinie empfiehlt dafür aufgrund der vorhandenen Studiendaten MTX. "Alternativ könnten Biologika auch mit anderen DMARDs kombiniert werden, jedoch fehlt für die meisten Substanzen der Nachweis, dass solche Kombinationen erfolgversprechend sind", heisst es.
Ungünstige Prognose der RA bei:
- positiver Rheumaserologie: Rheumafaktor und/oder ACPA, vor allem in hoher Konzentration
- hoher Entzündungsaktivität (BSG, CRP)
- schlechtem Ansprechen auf die Starttherapie nach zwölf Wochen
- frühem Auftreten von Erosionen bzw. weiter fortschreitenden strukturellen Schäden
Zeigt sich, dass der gewählte Wirkstoff innerhalb von drei bis sechs Monaten nicht ausreichend effektiv ist, sollte die Behandlung laut Leitlinie auf ein anderes Biologikum umgestellt werden. Allerdings reagieren manche Patienten verzögert auf die Behandlung. Bei partiellem Ansprechen nach zwölf Wochen kann es deshalb sinnvoll sein, noch einige Wochen abzuwarten.
Cyclophosphamid als Ultima Ratio
In einigen Fällen, in denen auch die Biologika nicht weiter helfen und die rheumatoide Arthritis schwer destruierend verläuft, kann man auf parenterales Gold, Azathioprin, Ciclosporin A oder Cyclophosphamid zurückgreifen. Dabei ist immer auf die Toxizität der Substanzen zu achten.
Cyclophosphamid sollte nur in Ausnahmefällen verwendet werden, fordert die Leitlinie. Nicht empfohlen werden D-Penicillamin, Auranofin und Mycophenolatmofetil.
Quelle: Leitlinien: www.awmf.org, www.dgrh.de